何卓文，田 豐，張坤全，馮秀芬

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院麻醉科 526020）

支氣管鏡檢是呼吸內(nèi)科醫(yī)師常用的對(duì)呼吸道進(jìn)行檢查和治療的重要手段［1］。由于氣道的高敏感性，如何做好鏡檢的麻醉關(guān)系到鏡檢能否順利進(jìn)行，尤其是對(duì)本文所述的肺功能減退老人。近年來，不少文章報(bào)道使用丙泊酚復(fù)合其他麻醉藥物進(jìn)行靜脈全麻，本文就右美托咪啶（dexmedetomidine，Dex）聯(lián)合芬太尼麻醉與之比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 無痛鏡檢的老年患者80例，年齡大于65歲，根據(jù)肺功能受損程度分兩組：丙泊酚聯(lián)合芬太尼組（A組，n＝40）和右美托咪啶聯(lián)合芬太尼組（B組，n＝40）。肺功能測(cè)定使用同一臺(tái)丹麥麥迪綜合肺功能儀，記錄其第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺活量（VC）、呼氣峰值流速（MEF）、一氧化碳彌散量（DLCO）。兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別構(gòu)成比、疾病種類、肺功能損害程度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1～2。

1.2 麻醉方法 兩組患者均禁食禁飲8h，鏡檢前30min肌內(nèi)注射阿托品（Atropine）0.5mg。兩組患者均于內(nèi)鏡面罩下吸氧（3L／min）3～5min后開始給藥。A組：靜脈注射芬太尼1μg／kg，丙泊酚1.5～2mg／kg（速度4mL／10s），直至睫毛反射消失，SpO2≥90%時(shí)入鏡，丙泊酚（4～6）mg·kg-1·h-1微泵維持；B組：芬太尼1μg／kg，緩慢注射右美托咪啶0.6μg／kg（10min），隨后入鏡（0.1～0.5）μg·kg-1·h-1右美托咪啶維持。麻醉誘導(dǎo)期間收縮壓低于90mm Hg時(shí)使用麻黃素每次5mg。

表1 兩組患者一般情況各指標(biāo)的比較

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 采用PM6000心電監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)測(cè)，并記錄兩組患者麻醉前后、鏡檢中以及鏡檢結(jié)束后的BP、HR和SpO2的變化，記錄鏡檢過程追加芬太尼、麻黃堿的次數(shù)和麻醉后的不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的生命體征基礎(chǔ)值間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；誘導(dǎo)后至鏡檢過程中兩組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）有所下降，但與麻醉前相比，A組于誘導(dǎo)后下降更顯著（P＜0.05）；鏡檢過程中A、B兩組無論是與麻醉前還是組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)B組與A組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3～4。

表2 兩組患者鏡檢前的肺功能測(cè)定值比較（±s，n＝40）

表2 兩組患者鏡檢前的肺功能測(cè)定值比較（±s，n＝40）

組別 FEV1（%） VC（%） MEF（L／S） DLCO（%）A組43.0±12.0 58.0±12.0 3.1±1.1 57±21 B組43.0±11.0 53.0±13.0 2.9±1.3 59±20

表3 圍麻醉期兩組患者的各項(xiàng)生命體征變化比較（±s，n＝40）

表3 圍麻醉期兩組患者的各項(xiàng)生命體征變化比較（±s，n＝40）

a：P＜0.05，與本組的基礎(chǔ)值比較；b：P＜0.05，與 A組同時(shí)間點(diǎn)比較；-：此項(xiàng)無數(shù)據(jù)。

項(xiàng)目 組別 給氧前 誘導(dǎo)前（基礎(chǔ)值） 誘導(dǎo)后 入鏡時(shí) 鏡檢中（峰值）SBP（mm Hg） A組 - 145.0±16.0 89.0±16.0a 98.0±24.0a 125.0±16.0a B 組 - 146.0±20.0 127.0±17.0b 127.0±18.0b 116.0±22.0a DBP（mm Hg） A組 - 78.0±10.1 53.0±13.0a 62.0±9.0a 67.0±16.0a B組 - 79.0±10.0 69.0±12.0 67.0±11.0a 58.0±12.0ab HR（bmp） A組 - 79.0±12.0 58.0±12.0a 66.0±9.0a 67.0±11.0a B 組 - 78.0±13.0 67.0±14.0 67.0±8.0a 62.0±9.0a SpO2（%） A組 93.5±3.6 95.9±2.5 87.4±3.1a 91.4±5.1a 93.9±2.6（最低值）B組 93.0±3.5 95.3±2.6 94.6±2.1b 94.1±4.4b 94.8±2.3（最低值）

表4 兩組患者麻醉過程中各項(xiàng)不良反應(yīng)及鏡檢時(shí)間比較（n＝40）

3 討 論

由于呼吸道的防御性功能，在受到刺激時(shí)可產(chǎn)生劇烈的咳嗽、痙攣、屏氣和惡心嘔吐、疼痛等不適癥狀，這不但嚴(yán)重影響了纖維支氣管鏡檢查的進(jìn)程和治療，還可引起氣管黏膜的損傷，甚至誘導(dǎo)哮喘及心臟病的發(fā)作，同時(shí)給患者也留下了恐怖和痛苦的記憶［2］。所以，如何做好纖維支氣管鏡檢的麻醉是近10年來呼吸科聯(lián)合麻醉科研究最多的課題。歸納起來，討論的方法主要包括咽喉部噴霧麻醉法、環(huán)甲膜穿刺法、超聲霧化表面麻醉法和丙泊酚復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥物靜脈麻醉法。咽喉局部噴霧法和環(huán)甲膜穿刺法由于麻醉劑彌散的局限性目前已很少被單一使用。超聲霧化表麻法由于可引起氣道阻塞、肺水腫和引發(fā)交叉感染，且發(fā)現(xiàn)超聲霧化的霧粒過細(xì)不易沉積在大氣道，達(dá)不到麻醉氣管、支氣管的目的［3］，目前，在大醫(yī)院也已少用。目前，有條件的醫(yī)院多使用丙泊酚聯(lián)合其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉法。丙泊酚優(yōu)點(diǎn)在于起效快，過程處于睡眠，術(shù)后蘇醒快且無記憶，最大的缺點(diǎn)在于對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有明顯的抑制作用，尤其是高齡患者［4］。

老年患者的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能有不同程度減退，儲(chǔ)備功能降低；自主神經(jīng)功能失調(diào)，交感神經(jīng)興奮性降低、化學(xué)感受器和壓力感受器反應(yīng)性減弱，以致心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，給予丙泊酚后對(duì)心血管功能有不同程度的抑制。而咪達(dá)唑侖、芬太尼、七氟烷等麻醉藥對(duì)清醒氣管插管的患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)，易引起呼吸抑制［5］。而且鎮(zhèn)靜劑量少時(shí)根本不能有效抑制插管的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者產(chǎn)生不利影響［6］。如伴有高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管意外等多系統(tǒng)疾患，麻醉時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)疊加。

本文B組所用的右美托咪定屬于高選擇性的α2腎上腺上素受體激動(dòng)藥，其α2受體選擇（α2∶α1）為1 620∶1［7-8］。主要機(jī)制是興奮腦和脊髓等的突觸前膜和突觸后膜的α2受體，抑制交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用，抑制交感受神經(jīng)活動(dòng)，其他作用包括止涎、抗寒顫和利尿等［9-10］。資料顯示，右美托咪定的不良反應(yīng)少且輕，小劑量的Dex無抑制呼吸作用［11］。劑量大于1.0μg／kg時(shí)，或基礎(chǔ)心率比較慢的患者，需并用抗膽堿藥［12］。（1～2）μg／kg在2min內(nèi)靜注射后即刻阻塞性呼吸暫停的發(fā)生較普遍，可能與快速鎮(zhèn)靜有關(guān)［13］。注藥過快時(shí)血壓會(huì)明顯升高，因此，注藥時(shí)間不能少于5min［14］。本文B組誘導(dǎo)時(shí)用0.6μg／kg靜脈緩慢泵注10min，患者出現(xiàn)明顯鎮(zhèn)靜，但呼吸和循環(huán)參數(shù)降低仍在可接受范圍（與基礎(chǔ)值相比，P＞0.05）。進(jìn)鏡過程中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜效果好，并且鏡檢過程中還可向醫(yī)師示意耐受情況，雖然該組沒有外加表麻，術(shù)中發(fā)生的惡心嘔吐、嗆咳、屏氣等不良反應(yīng)與深全麻的A組無異（P＞0.05）。

芬太尼起效快（2min），鎮(zhèn)痛強(qiáng)、能有效抑制插管應(yīng)激反應(yīng)、呼吸循環(huán)影響輕、短效（30min），許多臨床醫(yī)生將其作為無痛纖維支氣管鏡檢的最佳選擇，國內(nèi)已有較多報(bào)道［15］。

因此，右美托咪啶與芬太尼聯(lián)合用于無痛纖維支氣管鏡檢查不但能有效抑制鏡檢時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，還保持了呼吸循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)于老年患者鏡檢是良好的選擇。但是，右美托咪啶半衰期為45min，鏡檢完畢后要吸氧留觀，所以不建議用于門診患者。本文兩組患者均系內(nèi)鏡面罩吸氧下進(jìn)行鏡檢，好處在于可隨時(shí)控制呼吸而不影響操作，保證了患者鏡檢的順利進(jìn)行。

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