王健琳，劉 穎

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.超聲科；2.體檢中心 116027）

超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）以其安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，在原發(fā)及繼發(fā)性肝癌的根治或者姑息性治療上已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用［1］。作為局部熱療的一種手段，RFA在治療腫瘤的同時對患者機(jī)體免疫功能的影響已經(jīng)成為國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)。近年來有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［2-5］，RFA等熱凝治療除殺死腫瘤細(xì)胞、損毀腫瘤組織外，還能改善患者機(jī)體的免疫功能。本實(shí)驗(yàn)檢測93例肝癌患者RFA治療前后T細(xì)胞亞群、自然殺傷細(xì)胞（NK）細(xì)胞等的變化情況，并對病灶進(jìn)行超聲觀察，通過比較RFA術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個月外周血T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞數(shù)量的變化以及影像學(xué)改變，探討RFA對機(jī)體免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年2月至2012年11月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的93例肝癌患者，其中原發(fā)性肝癌患者32例，繼發(fā)性肝癌患者為已切除原發(fā)腫瘤且無肝外轉(zhuǎn)移的肝內(nèi)病灶61例（其中消化道惡性腫瘤轉(zhuǎn)移40例，肺癌轉(zhuǎn)移21例）。93例肝癌患者中男58例，女35例，平均（58.7±13.7）歲，腫瘤最大直徑1.8～5.0cm，平均（3.4±1.7）cm，共121個病灶?；颊呷脒x條件：未經(jīng)治療的肝內(nèi)初發(fā)原發(fā)腫瘤及手術(shù)根治原發(fā)腫瘤后的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，直徑小于或等于5cm，肝內(nèi)病灶數(shù)小于或等于3個，肝門靜脈及下腔靜脈無癌栓，無肝外轉(zhuǎn)移灶，肝功能Child分級為A級或B級，血小板計數(shù)大于50×109／L，凝血酶原時間小于18s，術(shù)后1個月內(nèi)未行其他治療。

1.2 儀器與試劑 超聲儀為HITACHI EUB7500型彩色多普勒診斷儀，探頭頻率3.5～4.0MHz。射頻儀為美國達(dá)隆RF-2000射頻治療儀，功率100W、發(fā)射頻率500kHz；采用電腦同時監(jiān)控能量輸出、組織阻抗、電極溫度；電極為可伸縮鞘針，展開呈傘狀，可根據(jù)病灶大小調(diào)整。試劑為碧迪醫(yī)療器械（上海）有限公司Intra Sure試劑盒。

表1 RFA治療前后T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平的變化（±s，n＝93）

表1 RFA治療前后T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞水平的變化（±s，n＝93）

＊：P＜0.05，與RFA術(shù)前比較；＃：P ＜0.05，與RFA術(shù)后第2周比較。

時間 CD3＋ CD4＋ CD8＋ CD4＋／CD8＋NK術(shù)前 57.99±8.26 32.51±5.5 36.01±5.07 0.94±1.35 11.84±4.67術(shù)后2周 58.91±9.01 32.87±9.64＊ 30.21±5.70＊ 1.34±0.87＊ 12.01±3.81術(shù)后1月 59.13±9.52 47.65±12.8＊ 29.16±2.53＊ 1.53±0.46＊ 17.39±3.88＊＃

1.3 消融步驟 根據(jù)腫瘤部位患者取適當(dāng)體位，在超聲探頭監(jiān)護(hù)下觀察病灶位置，選取合適位置，確定穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，1%～2%利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下將電極針刺入預(yù)定位置后進(jìn)行消融。

1.4 方法 93例原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌患者分別于治療前1 d、治療后2周、1個月抽取外周靜脈血2mL，抗凝后采用流式細(xì)胞法檢測CD3＋、CD4＋、CD8＋、NK細(xì)胞水平變化。并在治療前1d、治療后2周、1個月對所有患者行超聲檢查觀察病灶大小、回聲特征、血流情況等。

1.5 超聲評價RFA療效標(biāo)準(zhǔn) 與RFA術(shù)前比較：（1）單個腫瘤大小及多個腫瘤最大徑之和的變化；（2）腫瘤內(nèi)部血流信號變化；（3）腫瘤內(nèi)部回聲改變。并根據(jù)肝癌彩色血流特征，將腫瘤血供分為4級［6］，（1）0級：瘤周及瘤內(nèi)未見血流；（2）1級：少量血流信號；瘤周／瘤內(nèi)可見1～2個點(diǎn)狀或短棒狀血流信號；（3）2級：中量血流，瘤周有3～4個短棒狀血流或瘤內(nèi)有1條較長的血管；（4）3級：瘤體血供豐富，4個以上點(diǎn)狀血流或2條以上的血管。術(shù)后1個月行增強(qiáng)CT／MRI檢查，與術(shù)前對比評價RFA的影像學(xué)療效，動脈期內(nèi)無造影劑充填視為腫瘤消融完全。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 RFA治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化 結(jié)果見表1，與術(shù)前1d相比，93例原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌患者經(jīng)RFA手術(shù)治療后，術(shù)后第2周、術(shù)后1個月的CD4＋、CD4＋／CD8＋、NK細(xì)胞等水平均明顯升高［（47.65±12.8）vs.（32.51±5.5）、（1.53±0.46）vs.（0.94±1.35）、（17.39±3.88）vs.（11.84±4.67），P ＜0.05］；與術(shù)前1d相比，所有患者術(shù)后2周、術(shù)后1個月時的CD8＋水平顯著降低［（29.16±2.53）vs.（36.01±5.07），P ＜0.05］，但93例肝癌患者術(shù)后2周、術(shù)后1個月的CD3＋細(xì)胞水平與術(shù)前相比無明顯變化［（59.13±9.52）vs.（57.99±8.26），P ＞0.05］。

2.2 患者治療前后組織和血流超聲圖像特征 結(jié)果見表2、圖1、圖2。93例原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌患者術(shù)前病灶邊界清晰、立體感明顯（圖2A），經(jīng)超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)治療后，患者病灶大小均較術(shù)前縮小，并且術(shù)后病灶邊界模糊、立體感消失，部分呈片狀低回聲樣（圖1B，1C）；同時，病灶內(nèi)回聲術(shù)后大部分增高，內(nèi)部回聲不均勻，可見弧形或傘狀高回聲帶（圖1B，1C）。此外，93例肝癌患者術(shù)前病灶血流分級多為2～3級（圖2A）；經(jīng)超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)治療后，患者病灶血流信號為0～1級（圖2B，2C），與術(shù)前相比，患者術(shù)后第2周、第4周的病灶平均大小明顯縮?。郏?.6±1.9）vs.（3.4±1.7）、（2.1±1.1）vs.（2.6±1.9），P ＜0.05］。

圖1 治療前后組織影像學(xué)特征

圖2 治療前后血液影像學(xué)特征

表2 RFA術(shù)前、術(shù)后病灶超聲圖像特點(diǎn)

2.3 RFA術(shù)后療效 本組93例患者121個病灶全部完全消融，分別消融1～3次，術(shù)后1個月增強(qiáng)CT／MRI掃描病灶內(nèi)無動脈期造影增強(qiáng)。

3 討 論

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。原發(fā)性肝癌起病隱匿，多數(shù)患者確診時已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會；繼發(fā)性肝癌多因原發(fā)灶惡性程度高，且患者體質(zhì)虛弱不能耐受手術(shù)，也多采用微創(chuàng)姑息治療。近年來，超聲引導(dǎo)下射頻治療已經(jīng)成為肝癌微創(chuàng)治療的主要方法之一。

眾所周知，腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子可導(dǎo)致腫瘤宿主的免疫抑制，而目前腫瘤的治療手段如手術(shù)、化療（包括動脈插管化療）、放療等在消除患者腫瘤的同時，對其自身的免疫系統(tǒng)也造成重大打擊，使腫瘤患者免疫功能下降，促進(jìn)了腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此，患者術(shù)后免疫功能狀態(tài)直接關(guān)系到腫瘤的復(fù)發(fā)和患者的預(yù)后。近年來有學(xué)者研究顯示，RFA不但可以殺滅中路細(xì)胞、損毀腫瘤組織，還可以增加宿主的免疫功能［7-8］。

機(jī)體抗腫瘤免疫以細(xì)胞免疫為主。CD4＋細(xì)胞是免疫應(yīng)答的主要反應(yīng)細(xì)胞，通過分泌細(xì)胞因子來調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫。CD8＋細(xì)胞主要分泌抑制性細(xì)胞因子發(fā)揮特異性免疫抑制作用。CD4＋／CD8＋細(xì)胞比值是機(jī)體維持免疫平衡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［9］。當(dāng)CD4＋細(xì)胞下降，CD4＋／CD8＋細(xì)胞比值下降或CD8＋細(xì)上升時，機(jī)體處于免疫功能低下狀態(tài)［10］；待機(jī)體免疫抑制狀態(tài)解除后，CD4＋細(xì)胞數(shù)量增多，CD8＋細(xì)胞數(shù)量下降，CD4＋／CD8＋細(xì)胞比值回升。NK細(xì)胞能夠直接殺傷腫瘤細(xì)胞，同時還對侵犯血管導(dǎo)致轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)大的殺傷作用，從而阻止腫瘤擴(kuò)散。本研究通過選擇2007年2月至2012年11月本院收治的93例原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌患者，檢測RFA治療前后T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞等的變化情況，并對病灶進(jìn)行超聲觀察，通過比較RFA術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個月外周血T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞數(shù)量的變化以及影像學(xué)改變，探討RFA除局部熱療治療腫瘤外對機(jī)體免疫功能的影響。

結(jié)果顯示，93例原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌患者經(jīng)RFA手術(shù)治療后，與術(shù)前1d相比，術(shù)后第2周、術(shù)后1個月的CD4＋、CD4＋／CD8＋、NK細(xì)胞等水平明顯升高（P ＜0.05）；同時，所有患者術(shù)后2周、術(shù)后1個月時的CD8＋水平顯著降低（P＜0.05），但CD3＋細(xì)胞水平與術(shù)前相比無明顯變化（P ＞0.05）；而通過超聲觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)治療后，患者病灶大小均較術(shù)前縮小，并且術(shù)后病灶邊界模糊、立體感消失，部分呈片狀低回聲樣；與術(shù)前相比，患者術(shù)后第2周、第4周的病灶平均大小明顯縮?。≒＜0.05），幾乎所有患者病灶血流信號等級都降為0～1級；93例患者121個病灶全部完全消融。這些結(jié)果都表明，RFA可以明顯縮小原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌患者的病灶，并且對患者的免疫系統(tǒng)功能有顯著增強(qiáng)的效果。分析原因，可能是由于RFA作為熱療的一種，一方面可以使腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，腫瘤細(xì)胞負(fù)荷減少，免疫抑制因子的產(chǎn)生也相應(yīng)減少，有利于機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，并且RFA治療時腫瘤組織局部溫度明顯升高，刺激機(jī)體產(chǎn)生熱休克蛋白（HSP），其中HSP70參與腫瘤抗原呈遞給T細(xì)胞，誘導(dǎo)有效的抗腫瘤免疫效應(yīng)［11］；此外，RFA作為一種熱療，可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞表面抗原決定簇暴露或腫瘤抗原改變，而增強(qiáng)腫瘤的抗原性［12］，RFA對腫瘤的局部刺激還可導(dǎo)致局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能增強(qiáng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下RFA治療原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌的效果明確、顯著，并且對機(jī)體免疫功能有明顯改善作用。

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