魯景元，徐文健

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市婦幼保健院介入科 210004）

近年不孕癥的發(fā)生率明顯上升，世界衛(wèi)生組織的調(diào)查結(jié)果顯示發(fā)達(dá)國家約有5%～8%的夫婦受到不孕癥的影響，發(fā)展中國家一些地區(qū)不孕癥的患病率可高達(dá)30%，我國約為6%～15%。其中輸卵管性不孕（tubal factor infertility，TFI）發(fā)生率約占女性不孕的25%～35%［1］。子宮輸卵管碘油造影（hysterosalpinography，HSG）能夠較為準(zhǔn)確地判斷輸卵管形態(tài)及腔內(nèi)的通暢情況，有較高的敏感度，而成為目前篩查女性不孕患者輸卵管通暢性的首選方法［2］。經(jīng)造影診斷為輸卵管通而不暢的患者至少占一半以上，此類患者是否需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，以及采取何種干預(yù)手段能獲得更高的受孕率，臨床上爭(zhēng)議比較大。故在此對(duì)2005年1月至2010年12月在本院行HSG檢查的患者受孕情況作一回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上述期間因不孕在本科室行HSG檢查的患者464例，分為輸卵管介入再通組（157例）、輸卵管通液組（155例）和對(duì)照組（152例）。為了盡可能減少其他非輸卵管因素引起不孕的干擾，本研究納入標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格：（1）各組患者均為最佳生育年齡（25～30周歲）；（2）月經(jīng)周期規(guī)律、無婦科疾病、無內(nèi)分泌疾病、B超監(jiān)測(cè)提示有正常排卵；（3）子宮發(fā)育正常，無子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮腔粘連等；（4）排除免疫因素引起的不孕［3］；（5）配偶無男性因素不孕；（6）無輸卵管妊娠手術(shù)或保守治療病史、無盆腔炎及闌尾炎病史；（7）經(jīng)HSG檢查診斷為雙側(cè)輸卵管通而不暢。

1.1.1 輸卵管介入再通組 符合如上納入標(biāo)準(zhǔn)且自愿接受輸卵管介入再通術(shù)（fallopian tube recanalization，F(xiàn)TR）的患者，排除手術(shù)禁忌后在月經(jīng)結(jié)束3～7d內(nèi)行FTR治療，該組入組患者157例，共計(jì)314條輸卵管插管均獲成功。FTR治療后患者于下次月經(jīng)結(jié)束3～7d來院行輸卵管通液1次，此后從第3個(gè)月起在B監(jiān)測(cè)卵泡或基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)下，指導(dǎo)同房。

1.1.2 輸卵管通液組 符合納入標(biāo)準(zhǔn)但因各種因素不愿接受FTR治療而選擇輸卵管通液術(shù)的患者155例。該組患者在藥液推注過程中雖有一定阻力，但經(jīng)加壓后均能將30mL藥液全部注入。在月經(jīng)結(jié)束3～7d內(nèi)，連續(xù)通液治療2個(gè)周期后，仍從第3個(gè)月起在B超監(jiān)測(cè)卵泡或基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)下，指導(dǎo)同房。

1.1.3 對(duì)照組 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照組患者既不行FTR手術(shù)也不行輸卵管通液治療，采取期待療法的患者152例，即確診后直接在B超監(jiān)測(cè)卵泡或基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)下，指導(dǎo)同房。

1.2 FTR治療方法 監(jiān)視設(shè)備采用日本島津公司的500mA胃腸X光機(jī)，手術(shù)器材為美國COOK公司的輸卵管再通同軸導(dǎo)管系統(tǒng)、日本TERUMO公司的J頭超滑導(dǎo)絲（FTR術(shù)中應(yīng)用超滑導(dǎo)絲能有效提高手術(shù)成功率、降低子宮及輸卵管內(nèi)膜損傷發(fā)生率［4］）。術(shù)前常規(guī)行婦科檢查、陰道分泌物檢測(cè)、血常規(guī)等排除手術(shù)禁忌后，選擇月經(jīng)結(jié)束3～7d實(shí)施手術(shù)。術(shù)前30 min予硫酸阿托品片0.6mg口服及吲哚美辛栓1枚納肛?；颊吲拍蚝笕“螂捉厥?、會(huì)陰區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)窺陰器暴露宮頸，向?qū)m腔內(nèi)送入9.0F球囊導(dǎo)管并固定后，將5.5F導(dǎo)管在J型導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)9.0F球囊導(dǎo)管插入宮腔并送至子宮角部，輕輕探及輸卵管內(nèi)口，抽出導(dǎo)絲，注入造影劑碘比醇。輸卵管開口部顯影后，經(jīng)5.5F導(dǎo)管注入2%利多卡因2mL維持2 min以防止輸卵管痙攣，然后經(jīng)5.5F導(dǎo)管送入0.53超滑導(dǎo)絲直至輸卵管傘端，退出超滑導(dǎo)絲后再將3.0F導(dǎo)管和0.038導(dǎo)絲沿5.5F導(dǎo)管插入輸卵管腔，并不斷將3.0F導(dǎo)管沿導(dǎo)絲向輸卵管遠(yuǎn)端送入，輸卵管擴(kuò)通后再造影觀察其形態(tài)、通暢度和造影劑在盆腔彌散情況。最后經(jīng)3.0F導(dǎo)管選擇性通液，向該側(cè)輸卵管腔內(nèi)分別注入慶大霉素8萬U、糜蛋白酶2 000U、地塞米松5mg、胎盤組織液2mL及生理鹽水20mL。相同方法處理對(duì)側(cè)輸卵管。

1.3 輸卵管通液術(shù)操作方法 患者通液前常規(guī)行婦科檢查及陰道分泌物檢測(cè)，于月經(jīng)結(jié)束3～7d排尿后取膀胱截石位，外陰常規(guī)消毒后，鋪無菌巾消毒陰道及宮頸，將子宮通水管順著宮腔方向插入子宮頸內(nèi)約7cm，于注氣口注入空氣2～3mL充起氣囊，使氣囊緊貼宮頸內(nèi)口避免牽拉滑脫，然后從注藥口緩慢注入無菌生理鹽水30mL，慶大霉素16萬U，地塞米松10 mg，糜蛋白酶4 000U，2%利多卡因5mL，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，注藥完畢放出氣囊內(nèi)氣體，拔出導(dǎo)管。

1.4 輸卵管通而不暢的判定 對(duì)于輸卵管通而不暢的判定標(biāo)準(zhǔn)，各家醫(yī)院略有不同。本研究判定輸卵管通而不暢的標(biāo)準(zhǔn)如下：首次推注超液化碘油在未施加壓力且宮腔充盈良好的情況下，輸卵管可顯影，但造影劑未能從傘端溢出，再次加壓加注造影劑后15s左右攝片，可見造影劑溢出至盆腔，24h復(fù)查顯示盆腔局部有少量造影劑積聚，見圖1。

1.5 觀察指標(biāo) （1）輸卵管介入再通組患者在術(shù)后第2個(gè)月經(jīng)周期通液結(jié)束后，自第3個(gè)月經(jīng)周期起，電話隨訪受孕情況；（2）輸卵管通液組在完成連續(xù)2個(gè)周期的通液后，亦自第3個(gè)月經(jīng)周期起，電話隨訪受孕情況；（3）對(duì)照組患者在行HSG檢查后的第2個(gè)月經(jīng)周期起，電話隨訪受孕情況。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，單純輸卵管因素所致不孕者在輸卵管不孕因素解除后多在3～6個(gè)月內(nèi)受孕［5］，為了盡可能不將陽性結(jié)果遺漏，故本研究將隨訪觀察時(shí)間適當(dāng)延長為12個(gè)月，即3組患者均隨訪至受孕，未受孕者隨訪至12個(gè)月。每個(gè)月經(jīng)周期都要求患者在B超監(jiān)測(cè)卵泡或基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)同房，分別記錄每組患者正常受孕例數(shù)及輸卵管妊娠發(fā)生例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Statistics18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用整體χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用分割χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

圖1 輸卵管造影

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般情況比較 3組患者平均年齡、不孕年限、月經(jīng)周期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組患者一般情況 （±s）

表1 各組患者一般情況 （±s）

項(xiàng)目 輸卵管介入再通組（n＝157）輸卵管通液組（n＝155）對(duì)照組（n＝152）平均年齡（歲）27.31±1.77 26.93±1.95 27.57±1.59不孕年限（年） 2.23±1.26 2.02±1.14 2.28±1.29月經(jīng)周期（d）29.52±2.93 30.46±3.27 30.03±3.12

2.2 輸卵管介入再通組患者宮內(nèi)妊娠及異位妊娠情況 157例輸卵管介入再通組患者中有104例在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)自然受孕，經(jīng)B超證實(shí)其中99例為宮內(nèi)妊娠，5例為異位妊娠（輸卵管妊娠），該組宮內(nèi)妊娠率高于輸卵管通液組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.153，P＝0.023＜0.05），亦高于對(duì)照組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝20.180，P＝0.000＜0.05）；而該組患者異位妊娠率低于輸卵管通液組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.883，P＝0.049＜0.05），亦低于對(duì)照組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.859，P＝0.027＜0.05）。

2.3 輸卵管通液組患者宮內(nèi)妊娠及異位妊娠情況 155例輸卵管通液組患者中有91例在連續(xù)2次通液后12個(gè)月內(nèi)自然受孕，經(jīng)B超證實(shí)其中78例為宮內(nèi)妊娠，13例為輸卵管異位妊娠，該組宮內(nèi)妊娠率高于對(duì)照組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.122，P＝0.024＜0.05），但低于輸卵管介入再通組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.153，P＝0.023＜0.05）；而該組患者異位妊娠率高于輸卵管介入再通組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.883，P＝0.049＜0.05），與對(duì)照組相近，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.065，P＝0.799＞0.05）。

2.4 對(duì)照組患者宮內(nèi)妊娠及異位妊娠情況 152例對(duì)照組患者中有71例在經(jīng)HSG診斷為雙側(cè)輸卵管通而不暢后12個(gè)月內(nèi)自然受孕，經(jīng)B超證實(shí)其中57例為宮內(nèi)妊娠，14例為輸卵管異位妊娠，該組宮內(nèi)妊娠率低于輸卵管介入再通組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝20.180，P＝0.000＜0.05），也低于輸卵管通液組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.122，P＝0.024＜0.05）；而該組患者異位妊娠率高于輸卵管介入再通組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.859，P＝0.027＜0.05），與輸卵管通液組相似，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.065，P＝0.799＞0.05），見表2。

表2 各組患者12個(gè)月內(nèi)宮內(nèi)妊娠及異位妊娠情況［n（%）］

3 討 論

3.1 輸卵管介入再通術(shù)在輸卵管通而不暢患者中的應(yīng)用 輸卵管介入再通術(shù)對(duì)輸卵管性不孕的診療策略選擇有重要指導(dǎo)意義。有學(xué)者認(rèn)為，若HSG診斷為雙側(cè)輸卵管正常或原發(fā)性單側(cè)輸卵管阻塞患者可不必行腹腔鏡檢查，而HSG診斷為原發(fā)性雙側(cè)輸卵管阻塞患者則建議行腹腔鏡等進(jìn)一步檢查，這將影響到相當(dāng)一部分患者選擇體外受精（IVF）還是人工授精［6］。該技術(shù)避免了傳統(tǒng)反復(fù)通液、通氣治療以及宮腔鏡、腹腔鏡、開腹手術(shù)等的創(chuàng)傷性和局限性，且操作簡(jiǎn)單，診斷準(zhǔn)確率、再通率較高，患者易接受，是目前臨床較為常用的介入治療技術(shù)，近年來被廣泛應(yīng)用于輸卵管性不孕患者的治療［7-8］。雙側(cè)或單側(cè)輸卵管間質(zhì)部、狹部及壺腹部近端阻塞為該手術(shù)的適應(yīng)證，卵管壺腹部遠(yuǎn)端、傘端阻塞為其禁忌證，這樣的認(rèn)識(shí)已在多數(shù)臨床工作者中達(dá)成共識(shí)。而對(duì)于占到HSG檢查結(jié)果一半以上的輸卵管通而不暢的患者的治療，還存在不同的看法。有的醫(yī)生及學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該對(duì)這部分患者采取積極的介入再通手術(shù)治療，提高自然受孕概率；另一部分人認(rèn)為可以通過輸卵管通液術(shù)，改善輸卵管通而不暢患者的輸卵管通暢情況；甚至還有一部分人認(rèn)為輸卵管通而不暢患者中有相當(dāng)一部分是由于HSG檢查時(shí)輸卵管痙攣引起的，并不一定存在器質(zhì)性病變，而HSG檢查本身對(duì)輸卵管也有輕微的疏通作用，因此經(jīng)HSG診斷為輸卵管通而不暢后可以暫時(shí)選擇期待療法。

3.2 輸卵管通液術(shù)在輸卵管通而不暢患者中的應(yīng)用 輸卵管通液術(shù)有一定的診斷及治療價(jià)值，但也存在局限性。診斷性通液，術(shù)者依據(jù)入液量多少、壓力大小、患者自覺疼痛程度來判斷輸卵管通暢程度，操作在盲視下進(jìn)行，無法觀察輸卵管形態(tài)，無法明確梗阻部位，具有很大盲目性，誤診率較高，基本被廣大臨床工作者摒棄，而由HSG檢查替代；治療性通液，雖被認(rèn)為對(duì)輸卵管通而不暢及輕度粘連存在很有限的治療效果，但對(duì)輸卵管性不孕總體治療效果較差［9］。然而因其費(fèi)用較低、操作簡(jiǎn)單、對(duì)設(shè)備要求不高，目前仍被臨床采用，特別是一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.3 介入再通術(shù)與通液術(shù)治療輸卵管通而不暢的療效比較由于研究對(duì)象入組條件選擇的限制、隨訪時(shí)間長短等不盡相同，近期國內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)所報(bào)道的，輸卵管介入再通術(shù)后［10-13］及通輸卵管通液術(shù)后［14-16］的妊娠率差別較大，且缺乏大樣本研究數(shù)據(jù)。本研究3組數(shù)據(jù)中輸卵管介入再通組宮內(nèi)妊娠率最高，異位妊娠率最低。輸卵管通液組宮內(nèi)妊娠率居中，而對(duì)照組最低。輸卵管通液組與對(duì)照組間異位妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者均高于輸卵管介入再通組。通過分析3組數(shù)據(jù)表明，對(duì)輸卵管通而不暢患者采取積極的醫(yī)療干預(yù)，可提高其宮內(nèi)妊娠率、降低（行輸卵管介入再通術(shù)）或不增加（行輸卵管通液術(shù)）其異位妊娠率，使患者臨床獲益。在患者能接受介入治療費(fèi)用及醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相應(yīng)治療設(shè)備的前提下，應(yīng)優(yōu)先選擇輸卵管介入再通術(shù)，其對(duì)于輸卵管通而不暢患者的療效優(yōu)于輸卵管通液術(shù)。

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