徐冠軍，黃龍璋，傅敬忠，胡志平，鄧澤鋒

（江西省九江市第三人民醫(yī)院腫瘤科 332000）

原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一種罕見的惡性腫瘤，惡性程度高，預(yù)后差。近年來PNET的報(bào)道逐漸增加，但鞍區(qū)PNET報(bào)道不多，臨床及病理醫(yī)師對其認(rèn)識(shí)較少。本院2012年2月收治了1例鞍區(qū)PNET病例，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對該病的臨床病理特點(diǎn)、診斷、治療及預(yù)后做初步的探討。

1 臨床資料

患者，男，10歲。因“雙眼視物不清，伴惡心、頭痛不適”于2011年12月在武漢某醫(yī)院行頭顱MRI示鞍區(qū)占位，考慮顱咽管瘤。遂在該院行冠切左額開顱腫瘤切除術(shù)，腫瘤大部分切除，大小約3×2×2cm3。病理檢查：腫瘤組織灰白或灰紅色，質(zhì)嫩。鏡下（HE×400）見致密的小圓細(xì)胞，胞核深染，核仁不明顯，核周胞質(zhì)少，細(xì)胞密集成巢，纖維結(jié)締組織分開。免疫組化：波形蛋白（Vim）陽性，神經(jīng)特異性烯醇酶（NSE）陽性，CD99陽性，CK陰性，S-100陰性，突觸素（Syn）陰性。術(shù)后病理診斷：鞍區(qū)小圓形細(xì)胞惡性腫瘤，符合原始神經(jīng)外胚層腫瘤（見圖1、2）。

2012年2月1日入住本院，查體：一般情況尚可，全身皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，結(jié)膜正常，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3.0mm，左眼瞼下垂，左眼球稍突出，對光反射遲鈍，心肺部及腹部無明顯異常，雙下肢無水腫。顱腦MRI示：蝶鞍區(qū)可見不規(guī)則混雜異常信號(hào)影，以等T1、等T2信號(hào)為主，大小約為3.0×3.5×4.4cm，雙側(cè)海綿竇區(qū)受浸，各腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)張，中線居中，增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化不明顯。血細(xì)胞分析、肝、腎功能均正常，診斷為鞍區(qū)PNET。2012年2月2日至2012年7月1日進(jìn)行6個(gè)周期的化療，用藥：第1天環(huán)磷酰胺0.4g，第2天阿霉素25mg，第3天長春新堿0.6mg，同時(shí)行止吐及護(hù)肝藥物對癥治療。繼續(xù)給予DT 4 000cGy／25f。2012年7月24日復(fù)查顱腦MRI示蝶鞍區(qū)顱腦病灶無明顯改變，患者右眼視力0.8，左眼0.2，余一般情況尚可，于2012年8月5日出院。

圖1 患者病變部位磁共振表現(xiàn)及放療靶區(qū)

圖2 患者術(shù)后病理染色結(jié)果

2 討 論

臨床上對PNET的認(rèn)識(shí)是一個(gè)漫長而曲折的過程。在1918年，Stout［1］首次報(bào)道1例42歲的患尺神經(jīng)瘤的男子，并提出PNET的概念。Ewing［2］于1921年報(bào)道了1例14歲的尺骨骨折的男孩，建議以尤文氏肉瘤名稱。雖然這兩種腫瘤均是來自原始外胚層的神經(jīng)腫瘤，但爭議在學(xué)術(shù)界上一直存在。直到1973年，Hart等［3］把一組非特異性的小細(xì)胞腫瘤定義為PNET，人們才逐漸開始認(rèn)識(shí)到，這類腫瘤都是起源于原始神經(jīng)管的基底胚胎細(xì)胞的神經(jīng)嵴衍生物，屬于的PNET家庭，世界衛(wèi)生組織于1993年將PNET正式列入胚胎性腫瘤。

PNET根據(jù)腫瘤細(xì)胞的起源分為中樞性（cPNET）和外周性（pPNET）兩類。pPNET常發(fā)生于軀干（特別是胸壁）、四肢、腹膜后及椎骨旁等，也可以發(fā)生于實(shí)質(zhì)器官，如腎臟、腎上腺、脾、胰、肺、后縱隔、睪丸、膀胱、前列腺和直腸等，這是一種非常罕見的疾病。世界各地的相關(guān)病例報(bào)道都是小樣本的病例報(bào)道［4］。PNET多見于兒童和青壯年，沒有性別差異。常見的癥狀是腫塊引起的壓迫癥狀，而常規(guī)生化實(shí)驗(yàn)室檢查并沒有明顯變化，缺乏特征性影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前診斷困難。MRI T1WI腫瘤大多呈與肌肉相等或略高信號(hào)，T2WI腫瘤大多為不均勻的等信號(hào)或稍高信號(hào)；增強(qiáng)掃描腫瘤呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化。本例患者以等T1、等T2信號(hào)為主，雙側(cè)海綿竇區(qū)受浸，增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化不明顯。因此，臨床上它只能通過病理檢查確診。PNET常出現(xiàn)在深部軟組織，可以是固體或囊實(shí)性腫瘤，無包膜，浸入性生長，可能會(huì)導(dǎo)致出血和壞死，CT掃描顯示腫瘤彌漫性腫大、邊界不清楚以及腫塊不均勻等變化。病理與免疫組化檢查診斷和鑒別PNET的惟一方法。免疫組化標(biāo)記CD99陽性，并至少有2種以上不同神經(jīng)標(biāo)記的表達(dá)，或經(jīng)電鏡檢查細(xì)胞內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。除了CD99，其他標(biāo)記的神經(jīng)分化包括：NSE、S-100蛋白、神經(jīng)絲蛋白、Syn等［5］。

大多數(shù)PNET患者已發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)有轉(zhuǎn)移。即使原發(fā)灶可以通過手術(shù)、放療或化療，預(yù)后仍然不盡如人意。由于腫瘤容易擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，所以達(dá)到完全緩解非常困難，往往還會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［4］。因此，為控制腫瘤發(fā)展，術(shù)后就應(yīng)開始輔助放化療。由于與尤文氏肉瘤共同的起源，PNET的化療方案常常參照后者［6-7］。推薦的治療方案是交替使用CAV方案（環(huán)磷酰胺，阿霉素，長春新堿）與IE方案（異環(huán)磷酰胺，足葉乙甙）［8］。然而，化療往往僅在開始有效，腫瘤很快就出現(xiàn)耐藥。Lena［9］報(bào)道了1例腹膜后PNET，認(rèn)為高強(qiáng)度的局部放療可能是一種有效的治療手段，甚至是一些不能手術(shù)切除的患者，但放療并不能延長患者生存期。本例患者已經(jīng)接受輔助放化療，6個(gè)周期的化療交替長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺，隨后給予4 000cGy的放射治療，患者視力明顯改善，目前還活著，沒有任何復(fù)發(fā)的跡象，推測生存期可能在1年以上。

總之，PNET是一種病程短、病死率高的疾病，生物學(xué)行為高度惡性，易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。由于腫瘤極易擴(kuò)散，復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這也是病死率非常高的主要原因，雖然手術(shù)后放化療可提高患者生存期，但預(yù)后仍然非常差［10-11］。

［1］Stout AP.A tumor of the ulnar nerve［J］.Proc N Y Soc Pathol，1918，12（1）：2-12.

［2］Ewing J.Diffuse endothelioma of bone［J］.Proc N Y Soc Pathol，1921，15（1）：17-24.

［3］Hart MN，Earle KM.Primitive neuroectodermal tumors of the brain in children［J］.Cancer，1973，32（4）：890-897.

［4］Komatsu S，Watanabe R，Naito M，et al.Primitive neuroectodermal tumor of the adrenal gland［J］.Int J Urol，2006，13（5）：606-617.

［5］Ambros IM，Ambros PF，Strehl S，et al.MIC2is a specific marker for ewing′s sarcoma and peripheral primitive neuroectodermal tumors［J］.Cancer，1991，67（7）：1886-1893.

［6］Smorenburg CH，van Groeningen CJ，Meijer OW，et al.E-wing′s sarcoma and primitive neuroectodermal tumour in adults：single-centre experience in The Netherlands［J］.Neth J Med，2007，65（4）：132-136.

［7］Kuttesch JF，Wexler LH，Marcus RB，et al.Second malignancies after Ewing′s sarcoma：radiation dose-dependency of secondary sarcomas［J］.J Clin Oncol，1996，14（10）：2818-2825.

［8］Pizer BL，Weston CL，Robinson KJ，et al.Analysis of patients with supratentorial primitive neuro-ectodermal tumours entered into the SIOP／UKCCSG PNET 3study［J］.Eur J Cancer，2006，42（8）：1120-1128.

［9］Lena M.Retroperitoneal primitive neuroectodermal tumour（PNET）.a case report and review of the literature［J］.Rep Practical Oncol Radiother，2009，14（2）：221-224.

［10］Demir A，Gunluoglu MZ，Dagoglu N，et al.Surgical treatment and prognosis of primitive neuroectodermal tumors of the thorax［J］.J Thorac Oncol，2009，4（1）：185-192.

［11］Hong TS，Mehta MP，Boyett JM，et al.Patterns of failure in supratentorial primitive neuroectodermal tumors treated in children′s cancer group study 921，aphaseⅢcombined modality study［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2004，60（1）：204-213.