喻安孝，李 毅，劉慧芝

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)司法鑒定中心 563003）

近年來，顱腦創(chuàng)傷已成為發(fā)達國家傷病致死的首位原因［1］。隨著中國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率、致殘率和死亡率也逐年增加。有資料顯示，當今中國顱腦損傷的發(fā)病率已達到100／10萬，其中重型顱腦損傷占顱腦損傷的20%左右［2］。這使得顱腦損傷鑒定成為了法醫(yī)學(xué)鑒定中常見的情形。目前，顱腦損傷是法醫(yī)鑒定中最常見的死亡原因之一，其中機械性顱腦損傷是顱腦損傷的主要原因。由于人類的腦部是全身最重要的中樞器官，他控制著人體的各種高級指令和反射活動，加上腦部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，這讓頭部成為了刑事案件中遭受打擊的首選部位，同時也是其他事件中暴力損傷最容易產(chǎn)生的部位。隨著經(jīng)濟社會的日益發(fā)展，人口流動性越來越大，各類糾紛頻繁發(fā)生，從而引起打架斗毆案件不斷上升，涉及的人身傷害案件也不斷增加，導(dǎo)致法醫(yī)臨床鑒定顯得越來越重要，而人身傷害案件中頭部打擊首當其沖［3-4］。

本文綜合分析了55例顱腦損傷致死案件，采用個案調(diào)查與總體分析相結(jié)合的研究方法。研究顱腦損傷致死的機制和臨床改變與案件性質(zhì)之間的關(guān)系。

1 一般情況

收集2010年10月至2011年7月于本鑒定中心登記的涉及腦部創(chuàng)傷致死的案件，共55例。作者將不同案件按照受害人的性別及年齡等因素進行分類處理。55例案件中，刑事案件涉及20例，其中鈍器傷12例，銳器傷8例；非刑事案件意外事件35例，自殺案件5例，交通事故（車禍）30例。55例案件的顱腦損傷情況見表1。

表1 55例案件顱腦損傷情況（n）

可見，絕大部分的顱腦創(chuàng)傷致死原因是由于車禍造成的，占所有顱腦創(chuàng)傷致死原因的54.55%，而且車禍大部分造成受害者顱骨的骨折，這是造成車禍死因的主要原因之一。除交通事故引起的死亡之外，還有部分受害者是因為刑事案件中顱腦受損而造成的死亡，這也是不可忽視的一個原因。就總體情況分析而言，導(dǎo)致傷者死亡的原因依次為顱骨的骨折、腦或腦干的挫裂傷和硬膜下出血，三者的比例依次為58.18%，23.64%和18.18%。

2 討 論

本文集中分析了顱腦損傷致死案件的事例，采用綜合分析和個案調(diào)查相結(jié)合的方式，分析了本鑒定中心55例顱腦損傷致死的案件。結(jié)果表明，顱腦外傷致死的原因主要是由車禍引起的顱骨的骨折（粉碎性骨折、凹陷性骨折和顱底骨折），硬膜下出血和腦或腦干的挫裂傷。顱骨的骨折本身不并引起傷者的死亡，而是由于骨折產(chǎn)生的頭顱部位的形變效應(yīng)導(dǎo)致的大腦組織結(jié)構(gòu)的改變，對生命中樞的破壞性，外力作用損傷致使生命中樞的破壞。硬膜下出血多見于開放性的顱腦損傷，傷及腦部血管致大量的血液外流，引起休克和死亡。腦或腦干的挫裂傷，主要是顱腦損傷后引起血腫、挫傷、水腫至顱內(nèi)壓增高形成腦疝壓迫生命中樞導(dǎo)致的功能衰竭，這樣的案例在法醫(yī)尸檢中具有較大的比例［5］。非刑事案件中的意外事件在顱腦損傷致死的原因中具有較大的比例，這一點需要格外注意。

就本文的研究而言，顱骨骨折和腦或腦干挫裂傷占據(jù)死亡案例的較大部分，硬膜下血腫導(dǎo)致的死亡案件僅占一小部分。充分證明大腦在受到外力作用時發(fā)生的顱骨骨折和腦的挫裂傷最容易引起傷者的死亡，在醫(yī)療救護中，此類損傷經(jīng)常被延誤診治而失去搶救的最佳時機。硬膜下出血是顱內(nèi)出血發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，其破裂血管多系連接硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的靜脈，甚至腦皮質(zhì)下出血擴展到硬腦膜下，損傷多見于對沖傷所致，出血量達到一定程度時造成腦受壓，形成腦疝。綜合分析本研究結(jié)果以及以往文獻報道的顱腦損傷致死的原因，在法醫(yī)檢案中顱腦外傷死亡主要表現(xiàn)為近期死亡，其機制主要包括：（1）出血性休克，多見于開放性的顱腦損傷，受傷部位涉及腦部的血管導(dǎo)致大量血液的外流，引起的休克癥狀。部分案件中還可見顱腦損傷引起的內(nèi)臟器官應(yīng)激性出血性休克等情況。（2）對于生命中樞的破壞作用，創(chuàng)傷直接作用于涉及呼吸或是循環(huán)等中樞區(qū)域的腦組織，對其產(chǎn)生破壞作用而導(dǎo)致的死亡。（3）外力導(dǎo)致的震蕩作用引起腦干等組織受到破壞而引起死亡。（4）由于外傷引起的腦疝，形成顱內(nèi)高壓至生命中樞功能衰亡。同時，還包括一些顱腦創(chuàng)傷引起的感染和栓塞等情況［6-7］。在法醫(yī)學(xué)案件鑒定工作中，受傷致死的部位和原因在法醫(yī)學(xué)鑒定中起著至關(guān)重要的作用，要特別重視這方面的總結(jié)和研究工作。

［1］范利華，夏文濤，沈家健，等.上海市道路交通事故受傷人員傷殘分析 ［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（5）：344-348.

［2］張金響，翟愛玲.顱腦損傷所致精神障礙的相關(guān)因素研究［J］.中國法醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（1）：25.

［3］Bayir H，Clark RS，Kochanek PM.Promising strategies to minimize secondary brain injury after head trauma ［J］.Crit Care Med，2003，31（S1）：112-117.

［4］Faden AI.Neuroprotection and traumatic brain injury：the search continues［J］.Arch Neurol，2001，58（10）：1553-1555.

［5］Vialet R，Albanese J，Thomachot L，et al.Isovolume hypertonics（sodium chloride or mannitol）in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension：2 mL／kg 7.5%saline is more effective than 2mL／kg 20%mannitol［J］.Crit Care Med，2003，31（6）：1683-1687.

［6］Clifton GL，Miller ER，Choi SC，et al.Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury［J］.N Engl J Med，2001，344（8）：556-563.

［7］李向杰.法醫(yī)鑒定新技術(shù)與高科技應(yīng)用全書［M］.哈爾濱：黑龍江教育音像出版社，2004：239-249.