楊 靜，徐智宇

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院，呼和浩特010020；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科 010020）

目前最常用的熱牙膠垂直加壓技術(shù)，是由Schider發(fā)明的，常溫流動(dòng)牙膠充填技術(shù)通過(guò)一根主牙膠尖和在常溫下具有流動(dòng)性的牙膠共同完成，無(wú)需加溫加壓充填［1-2］。冷牙膠側(cè)壓技術(shù)是利用側(cè)壓器側(cè)壓主牙膠尖的一種充填方法。本文評(píng)價(jià)3種根管充填技術(shù)對(duì)根管再治療術(shù)的影響，以因根管充填不嚴(yán)密、出現(xiàn)空隙而造成失敗的患牙作為研究對(duì)象，對(duì)3種根管充填技術(shù)的2年治愈率和根尖周指數(shù)（PAI）進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年1月在本院進(jìn)行根管再治療術(shù)的152例患者的204顆單根管患牙作為研究對(duì)象。其中男62例，女90例；年齡12～75歲，平均42歲。將204顆患牙分別采用3種不同根管充填技術(shù)進(jìn)行充填。

根管再治療患者應(yīng)具備以下條件：（1）過(guò)去因根管充填不嚴(yán)密，填充失敗的患牙；（2）X線片顯示患牙已進(jìn)行根管治療，但充填不完整，需重新做根管治療者；（3）X線片示根尖周組織有病變陰影，伴有臨床癥狀者；（4）觀察對(duì)象均為單根管患牙；（5）治療前PAI均為4～5級(jí)。

根管再治療術(shù)的2年治愈率標(biāo)準(zhǔn)，治愈：自覺(jué)無(wú)不適，牙齒功能良好，各臨床檢查項(xiàng)目未見(jiàn)異常，PAI為1～2級(jí)。有效：自覺(jué)無(wú)不適，牙齒功能良好，各臨床檢查項(xiàng)目未見(jiàn)異常，PAI不變或下降。失?。鹤杂X(jué)有不適感，臨床檢查有叩診不適或根尖區(qū)紅腫，有竇道或捫痛，PAI上升。

1.2 材料 碧蘭糊劑（法國(guó)碧蘭公司），標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖（上海齒科器材廠），牙膠顆粒（美國(guó) Obtura Spartan），System B（美國(guó)ELE／Analytic Endodotics），ObturaⅡ高溫?zé)崴苎滥z注射根沖系統(tǒng)（美國(guó)Obtura Spartan），Guttaflow（瑞士康特齒科公司），K3鎳鈦銼（瑞士Dentsply Maillefer）。

1.3 方法

1.3.1 根管系統(tǒng)的預(yù)備 清除根管內(nèi)充填物和感染物質(zhì)（機(jī)械預(yù)備伴化學(xué)預(yù)備和沖洗），操作止點(diǎn)位于根尖狹窄部，保持根管原有走向和解剖，形成一定的錐度。預(yù)備后的根管要求比初銼大至少3號(hào)。先是根尖部預(yù)備，用＃10銼進(jìn)入根管達(dá)工作長(zhǎng)度，擴(kuò)銼到無(wú)阻力時(shí)換＃15銼繼續(xù)擴(kuò)根，無(wú)阻力時(shí)再用＃10銼擴(kuò)根，依照10-15-10-20-15-25-20的順序預(yù)備。其次是根管中段預(yù)備，每換大1號(hào)的銼，長(zhǎng)度要減少1mm，擴(kuò)銼到比主銼大3號(hào)即可，按25-30-25-35-25-40-25的順序。根管冠端用＃2或＃3擴(kuò)孔鉆，使其呈錐形。最后再用主銼修整，使之形成光滑、通暢的根管。

1.3.2 沖洗 強(qiáng)調(diào)沖洗頻率和沖洗液量，避免將沖洗液推出根尖孔，并確保液體可自由從髓腔向外溢出。在預(yù)備過(guò)程中，每使用1支器械后均用2mL 170g／L乙二胺四乙酸（EDTA）液、2mL 52.5g／L NaClO液和1mL蒸餾水交替沖洗根管，預(yù)備后用紙尖干燥根管，棉球封閉根管口防止外來(lái)碎屑進(jìn)入根管內(nèi)。

1.3.3 根管消毒封藥 使用甲醛甲酚，樟腦酚髓腔內(nèi)封藥。

1.3.4 分別采用3種不同根管充填技術(shù)進(jìn)行充填 （1）用熱垂直加壓技術(shù)（VC組）：根管壁上涂布少量AH-plus封閉劑，放入主牙膠尖，以System B技術(shù)和ObturaⅡ技術(shù)充填根管。（2）常溫流動(dòng)牙膠充填技術(shù)（GF組）：將糊劑膠囊攪拌均勻后，放入注射槍上注入根管內(nèi)，至糊劑從根管口溢出，再放入主牙膠尖，完成充填。（3）冷牙膠側(cè)壓技術(shù)（LC組）：用紙尖蘸AH-plus封閉劑涂布根管壁，再放入主牙膠尖，用側(cè)壓器對(duì)主牙膠尖進(jìn)行側(cè)方加壓達(dá)根尖區(qū)，將副牙膠尖以同法充填。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)3組的PAI水平進(jìn)行單因素方法分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

根管再治療術(shù)的2年治愈率比較中，VC組最高為64%（46／72），GF組56%（45／80），LC 組41%（21／52）。治療后，VC組和GF組的PAI一般為2～3級(jí)，LC組的PAI較低，一般為3～5級(jí)。VC組、GF組與LC組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 3種根管充填技術(shù)治療后的PAI對(duì)比（n）

典型病例：患者，右上第1雙尖牙根管治療后，出現(xiàn)疼痛，叩痛（＋＋），X線片示根尖部陰影，PAI為4級(jí)，見(jiàn)圖1。經(jīng)患者同意，去除根管充填物，沖洗根管，多次換藥后，行熱垂直加壓技術(shù)充填，見(jiàn)圖2。觀察1年半后拍X線片，PAI為2級(jí)，見(jiàn)圖3。

圖1 再治療前X線片

圖2 去除根管充填物后X線片

圖3 再治療后X線片

3 討 論

根管再治療失敗的原因有很多，例如，治療前對(duì)根尖病變程度認(rèn)識(shí)不清，牙齒的解剖及病理學(xué)原因，根管充填不密合等。本文研究由于根管充填不密合或有特殊側(cè)枝根管造成根管充填不密合引起的失敗，將單根管牙作為研究對(duì)象。

根管治療失敗后，進(jìn)行根管再治療術(shù)是一種切實(shí)有效的方法。其目的在于清除根管內(nèi)的感染源并嚴(yán)密充填根管，杜絕再次感染。根管充填不密合需要根管再治療時(shí)需注意，（1）根管充填物的徹底清除；（2）根管長(zhǎng)度的準(zhǔn)確測(cè)量；（3）根管內(nèi)的徹底消毒；（4）選擇有效的根管充填技術(shù)使得根管充填嚴(yán)密。

近年來(lái)，隨著熱牙膠充填技術(shù)的出現(xiàn)，根管充填的方法和技術(shù)有了大的進(jìn)步，不僅縮短了根管充填時(shí)間，而且能提高根管充填質(zhì)量，尤其對(duì)有特殊側(cè)枝根管的患者，根管充填失敗后需在治療時(shí)，熱牙膠充填技術(shù)的使用，使得這一困難得到解決。冷牙膠側(cè)壓技術(shù)是使用廣泛的充填技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需特殊設(shè)備、操作簡(jiǎn)便；缺點(diǎn)是充填材料的均質(zhì)性較差，對(duì)根管的適應(yīng)性較差。熱牙膠垂直加壓技術(shù)克服了冷牙膠側(cè)壓技術(shù)的缺點(diǎn)，牙膠熱熔后加壓可形成均勻的團(tuán)塊，易與根管形態(tài)相適應(yīng)，對(duì)于復(fù)雜的根管解剖結(jié)構(gòu)也不例外。常溫流動(dòng)牙膠充填技術(shù)的特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)捷，不需要加熱、加壓；由于糊劑有流動(dòng)性，能將側(cè)枝根管、峽部等完好充盈［3-5］。本研究結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)熱牙膠充填技術(shù)進(jìn)行再充填的治愈效果高于冷牙膠側(cè)壓技術(shù)，PAI達(dá)到2級(jí)的占81%，同時(shí)冷牙膠側(cè)壓技術(shù)要比熱牙膠垂直加壓技術(shù)容易產(chǎn)生根尖滲漏，本研究結(jié)果顯示，PAI達(dá)到5級(jí)的居多（48%）；治療效果相對(duì)較差。

根管再治療術(shù)成功與否取決于根管充填質(zhì)量，Ingle［6］研究證明，根管失敗病例中60%是由于根管充填不完整所致，嚴(yán)密的根管充填不僅僅是對(duì)根尖孔的嚴(yán)密封閉，還需要充填牙膠成為均質(zhì)而穩(wěn)定的整體，適合根管的三維形態(tài)。熱牙膠垂直加壓技術(shù)是利用牙膠加熱軟化后具有流動(dòng)性的特點(diǎn)，在垂直加壓的作用下能夠順應(yīng)管壁的復(fù)雜形態(tài)從而達(dá)到較理想的三維根管充填效果。本研究中熱牙膠垂直加壓技術(shù)的2年治愈率較高，達(dá)64%，就是基于充填的嚴(yán)密完整性。常溫流動(dòng)牙膠充填技術(shù)的2年治愈率低于VC組，可能是由于其根管物與管壁間不致密所致。周秀娟等［7］研究表明常溫流動(dòng)牙膠充填技術(shù)的各部位牙膠充填面積百分比較VC組都低，也證實(shí)這一點(diǎn)。冷牙膠側(cè)壓充填法充填后根管內(nèi)不能成為均質(zhì)的牙膠整體［8］。冷側(cè)壓組的整體牙膠充填面積百分比最低，其充填同質(zhì)性和致密度欠佳，在牙膠間、牙膠和管壁間存在大量封閉劑。這是由于冷牙膠側(cè)壓根管充填單純依靠壓力，牙膠的變形能力差，若管壁不規(guī)則，其不易與管壁相匹配，且側(cè)壓過(guò)程會(huì)產(chǎn)生較大楔力，使管壁容易縱裂。在本研究中，冷牙膠側(cè)壓充填法的2年治愈率最低，為41%。

根管再治療術(shù)相對(duì)于首次根管治療有許多不同之處。主要表現(xiàn)為去除原有根管充填物既耗時(shí)又困難。且由于初次根管治療可能造成根管人工偏移，給根管再次擴(kuò)銼造成困難；另外，根管鈣化也給根管預(yù)備帶來(lái)困難。臨床醫(yī)生必須熟悉此類(lèi)患者的髓室和根管解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)借助手術(shù)顯微鏡，準(zhǔn)確尋找髓室和根管口，以免造成髓室底穿和根管側(cè)穿，這些都影響根管再治療術(shù)的療程。牙齒解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，根管變異較大給根管充填帶來(lái)不便［10］。例如，上頜第1恒磨牙根管治療的重點(diǎn)是避免遺漏進(jìn)中頰根第2根管，避免細(xì)菌等在遺漏的根管內(nèi)繁殖，引起炎癥。熱牙膠垂直加壓技術(shù)將牙膠加熱軟化，并在垂直壓力的作用下能順應(yīng)側(cè)枝根管的形態(tài)，避免遺漏，能縮短療程，再治療術(shù)的PAI為2～5級(jí)，其一般為2～3級(jí)。常溫流動(dòng)牙膠充填技術(shù)由于糊劑具有流動(dòng)性，能將側(cè)枝根管、峽部充盈，與側(cè)壓技術(shù)相比，其對(duì)變異根管充盈的致密度顯示出優(yōu)勢(shì)，且PAI較高，一般為2～4級(jí)。

目前國(guó)內(nèi)一些地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療水平條件較差，根管再治療率較低，很多地區(qū)對(duì)于根管治療失敗的患牙多選擇手術(shù)拔除。在本院口腔科完成根管再治療的152例患者的204顆患牙中，根管再治療后2年成功率因充填技術(shù)不同而有所差異。對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行宣傳教育，對(duì)根管治療失敗的牙齒主張根管再治療，盡可能保存患牙，普及根管再治療術(shù)。為提高根管再治療術(shù)的成功率，提高PAI級(jí)數(shù)，需注意以下問(wèn)題：（1）根據(jù)患者的X線片和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行認(rèn)真的診斷分析，充分估計(jì)可能發(fā)生的問(wèn)題，并注意有無(wú)全身疾病。在患者允許的條件下建議對(duì)根管治療失敗的牙齒進(jìn)行根管再治療。（2）每顆患牙在根管再治療前、中、后拍攝X線片記錄患牙的治療情況，并跟蹤隨訪［11］。（3）對(duì)于需行根管再治療的患牙，謹(jǐn)慎操作，適當(dāng)使用藥物、器械，盡量使根管通暢。（4）根管充填技術(shù)的選擇尤為重要，本研究推薦采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)，其次采用常溫流動(dòng)牙膠充填技術(shù)，以確保復(fù)雜根管再治療的致密、均質(zhì)、完整。但熱牙膠垂直加壓技術(shù)也存在一些缺點(diǎn)，如需要特定加熱裝置，操作不當(dāng)還會(huì)引起牙周組織熱損傷等。在使用常漫流動(dòng)牙膠充填技術(shù)時(shí)雖不需側(cè)壓，但應(yīng)盡量插入副牙膠尖，以改善充填致密度。

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