楊新官，邱維加△，周智鵬，劉光俊，鄧 東

（1.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，廣西桂林541001；2廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科，南寧530021）

肺泡蛋白沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一種病因未明的少見慢性肺部疾病，其特征是肺泡和細末支氣管內(nèi)大量過碘酸雪夫（PAS）染色陽性的磷脂蛋白樣表面活性物質(zhì)沉積［1］。首先由Rosen等［2］于1958年報道，近年來報道略有增多。作者回顧性分析10例PAP的CT表現(xiàn)特點，以期提高對本病的認識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2012年5月經(jīng)病理及臨床證實的PAP患者共10例，其中7例纖維支氣管鏡肺穿刺活檢病理證實，3例支氣管肺泡灌洗液病理證實。男7例，女3例，年齡25～55歲，平均45歲。病程2個月至8年。臨床表現(xiàn)：呼吸困難8例，咳嗽7例，咳痰5例，胸悶3例，痰中帶血1例。體征：聽診可聞及羅音4例，聞及爆裂音2例，有杵狀指2例，體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影2例。其中1例有粉塵接觸史，2例男性有長期吸煙史，其余7例患者均無特殊職業(yè)史及有害物質(zhì)接觸史。

1.2 輔助檢查 6例有血清乳酸脫氫酶（LDH）增高，高于正常的2倍。血氣分析：4例氧分壓（PaO2）＜60mm Hg，酸堿度（pH）、二氧化碳分壓（PaCO2）無異常。肺功能檢查：10例均有限制性通氣功能障礙和彌散功能受限，1有吸煙史的患者在此基礎上有合并輕度阻塞性通氣功能障礙。

1.3 影像學檢查及分析 2例行GE單排螺旋CT掃描，4例行Siemens16排螺旋CT掃描，4例行GE64排螺旋CT掃描。常規(guī)胸部平掃，患者仰臥位，掃描范圍從肺尖至肺底。單排掃描參數(shù)：120kV、250mAs，層厚10mm，層間距10mm，對病變區(qū)域局部薄層掃描，層厚2mm，層間距2mm；16層螺旋CT，掃描參數(shù)120KV，100mAs；層厚及層距均為10mm，并做2 mm薄層重建，重建卷積值B70f。64排掃描參數(shù)：120kV、自動mAs，噪聲指數(shù)8，層厚5mm，層間距5mm，重組成1.25 mm薄層圖像傳入ADW 4.4工作站進行圖像后處理。窗寬技術：肺窗1 500Hu，窗位650Hu，縱隔窗窗寬300Hu，窗位40 Hu。由兩名有5年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師詳細分析圖像，重點分析病灶密度、內(nèi)部特征、形態(tài)、同鄰近正常肺組織分界是否清楚。

2 結 果

2.1 PAP的CT表現(xiàn)特點 10例PAP肺內(nèi)病灶的基本表現(xiàn)呈磨玻璃樣高密度影，病灶形態(tài)多樣，混合存在，病灶與鄰近正常肺組織分界清楚，殘余肺組織密度正?；蛎芏葴p低，病變分布無肺葉和中央、周圍分布差異。肺內(nèi)病灶CT表現(xiàn)特點。（1）磨玻璃影或肺實變陰影（圖1A）：10例均表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布的斑片狀磨玻璃影，其內(nèi)可見高密度肺血管影穿過，2例同時伴有片狀實變陰影，病變分布無規(guī)律（圖1B）。（2）地圖樣分布8例（圖1C），表現(xiàn)為磨玻璃影或?qū)嵶冴幱安≡钆c周圍正常肺組織分界清楚，邊緣形態(tài)各異。（3）碎石路征6例（圖1C），表現(xiàn)為磨玻璃影中可見密度較高多邊形、不規(guī)則形的網(wǎng)格狀影。（4）支氣管充氣征：4例在斑片狀陰影中見支氣管充氣征。10例患者均未發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結腫大，心臟各房室大小、形態(tài)正常。

圖1 PAP的CT表現(xiàn)

2.2 PAP的病理特點 3例支氣管肺泡灌洗液呈乳白色，不透光的豆渣樣，沉淀后可分層。石蠟包埋切片顯微鏡下可見片中嗜伊紅性細顆粒狀蛋白性物質(zhì)，其中可見針狀裂隙，組織化學染色肺泡腔內(nèi)或灌洗液中嗜伊紅性細顆粒狀蛋白性物質(zhì)DPAS陽性（紅色）。支氣管鏡肺穿刺活檢標本可見肺泡腔內(nèi)見到嗜伊紅性細顆粒狀蛋白性物質(zhì)，經(jīng)過PAS染色陽性（紅色），肺泡間隔正常，無肺泡上皮增生及炎性細胞浸潤，其中可見肺泡間隔增寬。

3 討 論

3.1 PAP病因、發(fā)病機制及病理特點 PAP是一種病因未明的少見彌漫性肺部疾病，可以分為先天性、原發(fā)性和繼發(fā)性3類。原發(fā)性PAP最常見，占90%以上，有學者認為它是一種自身免疫機制參與發(fā)病的疾病。繼發(fā)性PAP與許多基礎疾病有關，可伴發(fā)PAP的疾病有肺癌感染、惡性腫瘤成免疫功能嚴重低下的疾病。PAP發(fā)病機制尚未明確，多數(shù)學者比較公認的是：（1）肺泡表面活性物質(zhì)代謝異常或與肺泡巨噬細胞清除表面活性物質(zhì)的功能下降有關；（2）粒細胞、巨噬細胞集落刺激因子（GM-SCF）基因缺陷或機體產(chǎn)生GM-SCF抗體有關［4］。本病肺活檢的病理特點為［5］：（1）肺泡腔內(nèi)及部分小支氣管腔內(nèi)充滿嗜伊紅性細顆粒狀蛋白性物質(zhì)，并有針狀裂隙。（2）蛋白性物質(zhì)中雜有多少不等的退變及脫落的肺泡上皮細胞。（3）肺泡Ⅱ型上皮細胞增生。（4）肺泡間隔毛細血管充血，間質(zhì)炎癥不明顯。（5）支氣管壁炎癥不明顯。（6）周圍肺組織代償性肺氣腫。支氣管肺泡灌洗液石蠟包埋切片顯微鏡下可見片狀嗜伊紅性細顆粒狀蛋白性物質(zhì)，其中可見針狀裂隙。組織化學染色結果肺泡腔內(nèi)或BALF中嗜伊紅性細顆粒狀蛋白性物質(zhì)D-PAS陽性（呈紅色），D-黏卡陰性，AB弱陽性（淡藍色）或陰性。本組病例鏡下及組織化學染色表現(xiàn)均符合此病理特點。

3.2 臨床表現(xiàn) 本病好發(fā)于30～50歲，小至幾個月嬰兒，老至70歲以上均可發(fā)病，男性較多。本組患者年齡25～55歲，平均45歲，男女比例7∶3，與文獻報道相符［6］。PAP多數(shù)發(fā)病較隱匿，約20%發(fā)病急，主要臨床表現(xiàn)為漸進性呼吸困難、咳嗽、咳痰（白色黏液痰），繼發(fā)感染時有發(fā)熱、咳膿痰、乏力、胸痛等，部分可咳出小塊膠凍樣物質(zhì)，咯血極少。PAP患者在靜息時呼吸平穩(wěn)，幾乎沒有異常的體征，呼吸音往往正常，有時盡管胸部影像學檢查表現(xiàn)為大片浸潤影，但肺部聽診仍可正常，這是因為大部分肺周圍組織的氣腔被充滿了蛋白質(zhì)樣物質(zhì)，氣體不能通過這種蛋白質(zhì)樣物質(zhì)，因而不存在產(chǎn)生羅音的病理基礎。PAP患者的肺部體征與臨床癥狀不一致是其特征之一，影像學改變常常重于臨床癥狀和肺部體征，并且演變緩慢［7］。本組資料患者主要表現(xiàn)為呼吸困難8例，咳嗽7例，咳痰5例，胸悶3例，痰中帶血1例。體征：聽診可聞及羅音4例，聞及爆裂音2例，有杵狀指2例?；颊叻尾坑跋駥W改變與其體征不相稱，肺部彌漫性病變重而體征相對較輕。PAP的肺功能分析表現(xiàn)為氣體交換障礙和輕度至中度的限制性通氣障礙。動脈血氣分析可見不同程度的缺氧。最常見升高的血清學標記物是LDH，可達正常值的2～3倍，病情進展時尤為明顯。本組資料中10例患者肺功能均有限制性通氣功能障礙和彌散功能受限，4例PaO2＜60mm Hg。6例有LDH增高，高于正常的2倍以上。

3.3 CT表現(xiàn)特點及病理基礎 結合本組材料及文獻報道［7-10］，作者認為PAP的CT表現(xiàn)有一定特點：（1）兩肺彌漫性隨機分布磨玻璃影或?qū)嵶冴幱?，以磨玻璃影為主，其病理基礎是取決于肺泡腔內(nèi)蛋白樣物質(zhì)的多少，當肺泡腔內(nèi)被少量蛋白樣物質(zhì)充填表現(xiàn)為磨玻璃影，而大量蛋白樣物質(zhì)充填肺泡腔時則表現(xiàn)為實變影。本組10例表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布的斑片狀磨玻璃影，2例同時伴有片狀實變陰影。（2）地圖樣分布，磨玻璃影與正常肺組織分界清楚，且邊緣形態(tài)各異，如直線狀、不規(guī)則或成角等，類似地圖樣分布。其病理基礎是肺泡內(nèi)富磷脂蛋白樣物質(zhì)充盈，肺泡間隔正?；蜉p度慢性炎癥，以小葉為單位，小葉間隔在一定程度限制了病變的蔓延，以及病變周圍相對正常肺組織存在一定程度的代償性肺氣腫有關。本組有8例呈地圖樣分布。（3）碎石路征，在磨玻璃影病灶中可看見密度較高多邊形、不規(guī)則形的網(wǎng)格狀影，其病理基礎是小葉內(nèi)和小葉間隔增厚，或伴有細胞浸潤而形成廣泛粗大的間質(zhì)網(wǎng)狀影。本組資料6例碎石路征。（4）充氣支氣管征，在中央?yún)^(qū)的磨玻璃影或?qū)嵶冇爸锌梢姷街夤埽窘M4例患者在肺部陰影中可見充氣支氣管征。除CT可見清楚顯示病變表現(xiàn)特征外，有學者根據(jù)病灶的CT分布及所占范圍進行評分，結合臨床癥狀、肺功能進行診斷分級，認為CT可以作為評估PAP患者病情嚴重程度的基礎，并在此基礎上選擇合適的治療方法，對PAP的治療具有一定意義［11］。也有學者應用量CT評價PAP肺泡灌洗前后的變化特點，認為定量CT可為PAP療效評估提供客觀依據(jù)，肺泡灌洗術后以定量CT結果中的肺重量、平均肺密度及平均含氣肺體積改善明顯［12］。常規(guī)CT評價對PAP療效觀察具有一定價值。

3.4 PAP的鑒別診斷 由于其發(fā)病率低，CT表現(xiàn)復雜多樣，其需要與以下疾病鑒別，（1）肺炎：以肺段或肺葉分布為主，呈大片狀或小片狀，且可隨病情變化而迅速改變，經(jīng)有效抗生素治療后，可以伴隨癥狀緩解而逐漸消失，而PAP肺部陰影改變相對穩(wěn)定，演變緩慢。（2）肺水腫：可產(chǎn)生與PAP相似的肺內(nèi)CT征象，但肺水腫的病變發(fā)生迅速，短期有顯著增多或減少，心臟有異常，而PAP無以上特點可與之鑒別。（3）特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：該病可呈磨玻璃樣影、網(wǎng)格狀影，但主要分布于肺外圍、胸膜下，同時伴有蜂窩狀氣腫或肺大泡，而PAP的磨玻璃影呈地圖樣分布，沒有蜂窩狀氣腫或肺大泡。（4）肺炎型肺泡細胞癌：兩肺可呈彌漫性不均勻分布的磨玻璃樣斑片狀及結節(jié)狀病灶，且常合并縱隔淋巴結腫大，病情進展迅速，全身情況較差，而PAP的肺部斑片狀影密度較低，可見地圖樣分布和碎石路征，且病程長，病情演化緩慢。（5）特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥：在急性肺出血期的影像表現(xiàn)與PAP很相似，可呈肺實變陰影或磨玻璃影，但前者多見于10歲以下兒童，PAP好發(fā)于成年人，常見“地圖樣”和“碎石路”樣表現(xiàn)可與之鑒別。

綜上所述，在臨床上遇到原因不明的呼吸困難，CT表現(xiàn)為磨玻璃影或?qū)嵶冴幱啊暗貓D樣”分布，伴碎石路征，且相對穩(wěn)定，同時肺部體征與臨床癥狀不一致時，肺功能檢查為限制性通氣功能障礙，應重點考慮本病的可能。但本病確診依賴于纖維支氣管鏡肺穿刺活檢及肺泡灌洗后的病理檢查。

［1］Juvet SC，Hwang D，Waddell TK，et al.Rare lung diseaseⅡ：Pulmonary alveolar proteinosis［J］.Can Respir J，2008，15（4）：203-210.

［2］Rosen SH，Castleman B，Liebow AA.Pulmonary alvevolar proteinosis［J］.N Engl J Med，1958，258（23）：1123-1142.

［3］Shah P，Hansell D，Lawson PR，et al.Pulmonary alveolar proteinosis：clinical aspects and current concepts on pathogenesis［J］.Thorax，2000，55（1）：67-77.

［4］徐凱峰，陳燕，郭子健，等.肺泡蛋白沉積癥患者血清中抗粒-巨噬細胞集落刺激因子抗體等血清學指標的臨床意義［J］.中華結核和呼吸雜志，2004，27（12）：824-828.

［5］孟芝蘭，劉鴻瑞，梁智勇，等.肺泡蛋白沉積癥的病理學特點與診斷［J］.中華病理學雜志，2005，34（9）：575-578.

［6］Xu Z，Jing J，Wang H，et al.Pulmonary alveolar proteinosis in China：a systematic review of 241cases［J］.Respirol，2009，14（5）：761-766.

［7］佘巍巍，王昌明，莫碧文，等.肺泡蛋白沉積癥32例臨床和病理及影像學對照研究［J］.重慶醫(yī)學，2010，39（19）：2576-2577.

［8］鄧東，武瑩瑩，楊新官，等.肺泡蛋白沉積癥的多層螺旋CT表現(xiàn)（附17例分析）［J］.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2011，22（5）：346-348.

［9］張大勇，馬永強，劉星彤，等.肺泡蛋白沉積癥的影像學特點分析［J］.實用放射學雜志，2007，23（4）：461-262.

［10］Holbert JM，Costello P，Li W，et al.CT features of pulmonary alveolar proteinosis［J］.Am J Roentgenol，2001，176（5）：1287-1294.

［11］白久武，李惠萍，史景云，等.胸部高分辨率CT在肺泡蛋白沉積癥分級診斷中的應用價值［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2012，32（4）：277-281.

［12］關玉寶，曾慶恩，陳橋麗，等.肺泡蛋白沉著癥肺泡灌洗術前后定量CT應用評價［J］.中國醫(yī)學影像技術，2008，24（1）：57-59.