朱 麗，王天樂(lè)，龔沈初，崔 磊，唐軍華

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科，江蘇南通226001）

目前，低劑量CT結(jié)腸成像（CTC）作為一種無(wú)創(chuàng)的、安全的檢查方法，已逐步應(yīng)用于臨床。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，低劑量CTC不僅具有與電子腸鏡相似的診斷敏感性［1-2］，也能發(fā)現(xiàn)較多的結(jié)腸外病變（ECFs）。對(duì)于這些偶發(fā)病變其臨床價(jià)值如何，以往文獻(xiàn)報(bào)道存在一定爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為ECFs的檢出擴(kuò)大了CTC的診斷范圍［3］。也有報(bào)道稱這些偶發(fā)的腸外病變?cè)黾恿嘶颊叩男睦碡?fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了患者額外的醫(yī)療支出［4］。本文回顧性分析不同年齡組ECFs的發(fā)病率及其重要性，旨在探討低劑量CTC檢查對(duì)腹部ECFs的診斷價(jià)值及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2008年5月至2011年12月158例行低劑量CTC檢查的患者資料，并從圖像存檔與傳輸（PACS）系統(tǒng)中調(diào)閱所有圖像，其中男98例，女60例，年齡15～90歲，中位年齡61歲，收集所有ECFs。按照年齡分組，其中老年組（年齡大于或等于60歲）83例，非老年組（年齡小于60歲）75例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者檢查前1d低渣飲食，口服緩瀉劑，直至腹部排出清水樣便為止；檢查前經(jīng)肛管注入適量氣體，行雙體位（俯臥位、仰臥位）掃描；掃描條件：管電壓120kv俯臥位30mAs，仰臥位50mAs、螺距1.4、準(zhǔn)直0.6mm、層厚5 mm、卷積核B20f。CT掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合；掃描結(jié)束將薄層圖像傳至后處理機(jī)器SMMW，對(duì)全腹部圖像常規(guī)行冠狀位MPR重建，重建層厚3mm，重建間隔5mm，包括仰臥位以及俯臥位兩個(gè)位置。

1.2.2 腹部ECFs的分級(jí)判定方法 由兩名主治以上醫(yī)師共同閱片，對(duì)腹部ECFs進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分級(jí)，分級(jí)方法參照文獻(xiàn)［5］，E1級(jí)：正?；虬l(fā)育變異；E2級(jí)：臨床無(wú)相關(guān)癥狀的病變，如肝臟、腎臟的單純囊腫，膽囊結(jié)石等；E3級(jí)：無(wú)明顯臨床癥狀，且不具有典型特征的病變，但須進(jìn)一步檢查明確，如腎臟復(fù)雜囊腫等；E4級(jí)為潛在的重要發(fā)現(xiàn)，對(duì)臨床有重要意義的病變，如卵巢腫塊、腎臟腫塊、動(dòng)脈瘤等。

1.2.3 輻射劑量統(tǒng)計(jì) 記錄CT機(jī)每次掃描的容積CT劑量指數(shù)（CTDIvol）及劑量長(zhǎng)度乘積（DLP）。并估算出每1次掃描的有效劑量（E）：E＝k·DLP（k為換算因子，采用歐洲CT質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指南提出的腹部平均值0.015mSv·mGy-1·cm-1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，E1～E4級(jí)病變的總體發(fā)病率應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

158例患者中共有90例（57.1%）患者存在ECFs，其中老年組54例（65.1%），非老年組36例（48%）。

腹病ECFs E1級(jí)69例，其中正常67例，副脾2例，E2級(jí)病變83例（圖1A），E3級(jí)病變8例（圖1B），E4級(jí)病變8例（圖1C）；老年組與非老年組E1～E4級(jí)病變的分布情況見(jiàn)表1；老年組的7例E4級(jí)病變分別是膀胱癌1例、脾動(dòng)脈瘤1例、脊索瘤1例、胰尾部胰腺癌1例、肝臟轉(zhuǎn)移3例（結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移2例，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移1例）；非老年組的1例E4級(jí)病例為腎癌，其中老年組以及非老年組的E4級(jí)病例均經(jīng)過(guò)臨床隨訪或手術(shù)證實(shí)。本組病例中老年組E2～E4級(jí)ECFs的發(fā)病率老年組明顯高于非老年組，尤其是對(duì)于有重要臨床意義的E4級(jí)病變，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.012 5＜0.05）。

圖1 腹部ECFs CTC圖像

低劑量CTC檢查時(shí)CTDIvol值分別為仰臥位（120kv，50 mAs）3.83mGy，俯臥位（120kv，30mAs）2.30mGy，因此其CTDIvol之和（兩個(gè)體位）為6.13mGy，DLP之和為251～376 mGy。根據(jù)公式推算出有效劑量E為3.91～5.64mSv，平均4.62mSv。

表1 老年組、非老年組E1～E4級(jí)腸外病變情況

3 討 論

3.1 腹部ECFs檢出的意義 由于低劑量CTC為整個(gè)腹部的檢查，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合，因此檢查中能發(fā)現(xiàn)較多的ECFs，文獻(xiàn)報(bào)道CTC篩查發(fā)現(xiàn)的ECFs，約占63.0%（315／500）［6］。本組病例發(fā)病率為57.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。另外文獻(xiàn)也報(bào)道CTC發(fā)現(xiàn)的ECFs隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率越來(lái)越高［7］。本組病例中老年組的發(fā)病率為65.1%（54／83），而非老年組發(fā)病率僅為48%（36／75）。本組病例中E4級(jí)病例共8例，占5.06%（8／158），其中老年組就占了7例，含胰腺癌、膀胱癌、脊索瘤等具有重要臨床意義的病變，雖然在后續(xù)的檢查中患者增加了一定的醫(yī)療支出，但這些偶發(fā)的腫瘤均沒(méi)有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，且多數(shù)處于病變的早期，從而患者可以得到早期的治療，這在很大程度上提高了患者的5年生存率，同時(shí)提高了患者的生活質(zhì)量。作者認(rèn)為對(duì)于60歲以上的老年患者，CTC檢查不僅對(duì)患者病變的檢出、治療，同時(shí)對(duì)疾病的預(yù)后均有重要的臨床意義。文獻(xiàn)［8］報(bào)道在1項(xiàng)肺癌篩查中發(fā)現(xiàn)的7例腎臟腫瘤中就有6例處在腎癌早期，而在具有一定臨床癥狀后檢出的腎臟腫瘤，只有55%的患者處于病變?cè)缙?。因此在CTC的檢查以及診斷中，不僅要注重結(jié)腸病變的觀察，也應(yīng)對(duì)腹部實(shí)質(zhì)性臟器以及骨骼系統(tǒng)進(jìn)行仔細(xì)觀察，盡量發(fā)現(xiàn)結(jié)腸外臟器的潛在病變，做到盡早明確診斷，盡早處理。

3.2 低劑量CTC對(duì)腹部ECFs的診斷能力 低劑量CTC檢查其量子噪聲有所增加，圖像分辨率有所下降，圖像質(zhì)量能否滿足診斷要求，這是檢查中必須關(guān)注的問(wèn)題。本研究的掃描方案采用的是管電壓120kv，管電流為俯臥位30mAs，仰臥位50mAs。王天樂(lè)［9］報(bào)道，管電流采用30mAs對(duì)ECFs的觀察有一定限制，但采用50mAs其圖像質(zhì)量可以滿足ECFs的診斷要求。低劑量CTC通常不使用對(duì)比劑且掃描劑量低于常規(guī)腹腔及盆腔掃描，因此在顯示ECFs及其特征的能力上有一定限制，但通過(guò)仔細(xì)觀察，腹部ECFs大多能被發(fā)現(xiàn)。

另外，低劑量CTC采用的是雙體位掃描，其主要意義在于通過(guò)體位的變換對(duì)腸腔內(nèi)病變做出鑒別診斷，但作者意外地發(fā)現(xiàn)，其對(duì)ECFs也具有一定的鑒別診斷意義。文獻(xiàn)報(bào)道腎盞憩室伴結(jié)石通常易誤認(rèn)為腎臟囊腫合并鈣化，而通過(guò)改變體位則很容易區(qū)分［10］。本組病例中也發(fā)現(xiàn)1例腎盞憩室伴結(jié)石的病例，通過(guò)改變體位，結(jié)石的位置發(fā)生了改變。

3.3 低劑量CTC的輻射防護(hù)價(jià)值 多層螺旋CT掃描速度快、范圍廣，而且是容積掃描，目前臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，但隨之而產(chǎn)生的受檢人群的輻射劑量也相應(yīng)增多。在越來(lái)越注重輻射防護(hù)的今天，如何減少輻射劑量，避免不必要的輻射損傷，這也是目前大家研究的一個(gè)重點(diǎn)。早期常規(guī)劑量CTC受檢者的有效輻射劑量較大，每個(gè)體位最高可達(dá)11.7mSv［11］。2008年Liedenbaum等［12］回顧性分析34家機(jī)構(gòu)CTC篩查輻射劑量，并進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)其中位劑量為5.7mSv。本組病例采用的低劑量CTC掃描方案，其平均有效劑量?jī)H為4.62mSv，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于常規(guī)劑量CTC所產(chǎn)生的輻射劑量，大大降低了患者的輻射風(fēng)險(xiǎn)，其掃描方案符合輻射防護(hù)與安全最優(yōu)化原則，最大程度地保護(hù)了患者的健康權(quán)益。Brenner等［13］報(bào)道，1次有效劑量接近于5mSv的CTC檢查對(duì)于50歲以上患者潛在致癌風(fēng)險(xiǎn)僅為0.14%（1／700），其檢查利益遠(yuǎn)大于輻射危害。

3.4 本組研究的不足 本組病例研究中，病例的分組其主觀性相對(duì)較大，對(duì)于沒(méi)有顯著特征的E1～E2級(jí)病例，不能排除組內(nèi)含有不典型潛在惡性病變可能，而導(dǎo)致分組的偏倚，但從目前隨訪結(jié)果看，作者認(rèn)為的E1～E2級(jí)病例中，還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)惡性病變的征象，當(dāng)然這與的隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)可能也有關(guān)系。

總之，低劑量CTC作為一種無(wú)創(chuàng)的、有效的檢查方法，不僅能發(fā)現(xiàn)結(jié)腸自身的病變，同時(shí)對(duì)有重要臨床意義的腹部ECFs亦有相當(dāng)高的診斷價(jià)值，大大提高了CTC的診斷效能，而且隨著年齡的增長(zhǎng)，有重要臨床意義腹部ECFs的發(fā)病率也逐步增高，因此在臨床CTC檢查中，還應(yīng)注重腹部實(shí)質(zhì)性臟器以及骨骼系統(tǒng)的病變，尤其是對(duì)于60歲以上的老年患者。

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