李忠萬，方紅雁，高明華，何 丹，李勁松

（重慶市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014）

鼻內(nèi)鏡外科手術在鼻科領域具有劃時代的意義，在國內(nèi)外已廣泛開展，使傳統(tǒng)的鼻腔、鼻竇手術發(fā)生了根本的變化，不僅創(chuàng)傷小、視野清晰，而且能保護鼻腔、鼻竇的功能，有助于疾病的恢復。但由于大部分鼻內(nèi)鏡手術操作的局限性，并且鼻腔及鼻竇的解剖結構復雜，腦脊液鼻漏，視神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥還有發(fā)生。國內(nèi)外新近開展的影像導航手術系統(tǒng)下的鼻內(nèi)鏡手術，可使術者在視野中進行手術操作的同時，能顧及到術野周圍的重要解剖結構，使手術安全、徹底［1-2］。本院耳鼻咽喉-頭頸外科于2006年引進LandmarX耳鼻咽喉影像導航系統(tǒng)并應用于臨床，效果良好現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年11月至2012年1月本科室慢性鼻竇炎患者192例，男99例，女93例，年齡18～66歲，中位年齡43歲。所有患者被分為兩組，由患者決定組別（無法做到完全隨機分組）。首先醫(yī)生給每位入選患者詳細介紹兩種手術方案，導航組采用影像導航下鼻內(nèi)鏡手術，非導航組采用傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術。然后，由患者自行決定手術方案，結果81例慢性鼻竇炎患者選擇行影像導航下鼻內(nèi)鏡手術，其余111例選擇常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術。所有手術由精通鼻竇、顱底解剖及鼻內(nèi)鏡手術經(jīng)驗豐富的同一醫(yī)生操作，所有病例術前均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）術前影像學資料準備：術前行鼻竇螺旋CT或MRI掃描，術前輸入影像導航系統(tǒng)，重建三維模型，并在三維模型上將手術區(qū)域及重要解剖結構標出。在三維模型上選取6～12個位點供術中配準定位之用。（2）手術儀器設備的準備：LandmarX耳鼻咽喉影像導航系統(tǒng)（Xomed，美國），Olympus內(nèi)窺鏡及配套手術器械、光源系統(tǒng)。（3）導航手術：按照術前在三維模型上選擇的位點先后順序進行配準，進行注冊定位，注冊后術者可以根據(jù)術中需要使用上述經(jīng)過注冊后可作為定位的手術器械來判斷手術進展情況、毗鄰的解剖關系、病灶的切除范圍，以指導手術的順利完成。術后詳細記錄分析系統(tǒng)的精確性，術中、術后并發(fā)癥（詳細記錄鼻內(nèi)并發(fā)癥：術腔粘連、竇口堵塞等；眶內(nèi)并發(fā)癥：眶周淤血、溢淚、視力下降及復視等；顱內(nèi)并發(fā)癥：腦脊液漏，顱內(nèi)感染等）情況。（4）術后處理：常規(guī)選用止血藥、激素、抗生素治療，術后2d抽取鼻腔填塞物，2周后行鼻腔清理，出院隨訪6個月，鼻內(nèi)鏡換藥，視情況逐漸延長復查間期及調(diào)整復查次數(shù)，并行鼻腔局部用藥。

1.3 評判標準 參照文獻［3］。

2 結 果

2.1 影像導航定位精確性分析 192例患者中7例（3.6%）患者術中因頭架移位出現(xiàn)實體解剖標志與手術區(qū)域影像標志間的誤差大于3mm，術中需重新配準。其余患者應用影像導航系統(tǒng)手術區(qū)域影像標志與實體解剖標志的誤差小于或等于1.5mm，術中對視神經(jīng)管、額竇開口、蝶竇開口等解剖標志可進行精確定位。

2.2 不同分型慢性鼻竇炎導航組與非導航組療效比較 導航組與非導航組總的有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎導航組與非導航組有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉導航組與非導航組有效率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 不同解剖畸形的慢性鼻竇炎患者導航組與非導航組療效比較 Haller氣房、Onodi氣房導航組與非導航組有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；額隱窩或額竇區(qū)的解剖畸形，鼻丘氣房、非鼻丘氣房（眶上氣房、額氣房及篩泡上氣房等）導航組與非導航組總的有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在位于額隱窩或額竇區(qū)域的氣房中，鼻丘氣房組導航組與非導航組總的有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），非鼻丘氣房導航組與非導航組總的有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 不同分型慢性鼻竇炎導航組與非導航組療效比較（n）

2.4 慢性鼻竇炎導航組與非導航組并發(fā)癥的比較 導航組與非導航組并發(fā)癥總的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎導航組與非導航組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P值分別為0.70和0.68）；Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉導航組與非導航組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨著分型分級的提高，導航組與非導航組并發(fā)癥的發(fā)生率升高，見表3。

表2 不同解剖畸形的慢性鼻竇炎、鼻息肉患者導航組與非導航組療效比較（n）

表3 不同分型慢性鼻竇炎導航組與非導航組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

鼻竇手術中應用影像導航系統(tǒng)的主要優(yōu)點是在手術過程中隨時給術者提供精確解剖定位，增強術者的自信心，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術療效［4-6］。然而影像導航在手術中究竟有多大作用，什么類型的手術需要使用影像導航手術，還沒有統(tǒng)一認識［7］。國內(nèi)外的研究認為，影像導航系統(tǒng)在鼻竇手術中的應用對手術有益，但僅僅憑借現(xiàn)有證據(jù)就做出影像導航下鼻內(nèi)鏡手術能降低鼻竇手術主要并發(fā)癥的結論尚為時過早。國外曾對耳鼻咽喉科醫(yī)生進行問卷調(diào)查，結果顯示在大部分手術中影像導航系統(tǒng)應用不多甚至幾乎不用，但大多數(shù)受訪醫(yī)生認為在特定類型的手術中影像導航系統(tǒng)是重要的輔助手段。一些學者研究表明，在復雜的手術中，應用影像導航系統(tǒng)比一般簡單手術更具有優(yōu)勢［8-9］。國內(nèi)的臨床應用也發(fā)現(xiàn)不同疾病手術中影像導航使用的程度不同，術者的需求程度和滿意程度也有所差異，病例越復雜，應用影像導航系統(tǒng)的價值也越大，涉及重要的部位和結構時有使用導航系統(tǒng)的必要。本研究表明，導航組與非導航組總的有效率比較差異無統(tǒng)計學意義；Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎導航組與非導航組有效率差異無統(tǒng)計學意義；Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉導航組與非導航組有效率差異有統(tǒng)計學意義；隨著分型分級的提高，導航組與非導航組的有效率一致下降。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)：導航組與非導航組并發(fā)癥總的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，說明導航手術可減少并發(fā)癥，這與國內(nèi)外報道一致。但是在Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎導航組與非導航組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉導航組與非導航組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義。說明導航手術較非導航手術在Ⅰ、Ⅱ型鼻竇炎鼻竇炎中未體現(xiàn)其優(yōu)越性，然而，在Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉中特別是修正手術中較非導航組有更大的臨床應用價值。

在傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術中，不僅疾病本身對解剖結構的破壞，給手術帶來困難；而且一些鼻竇解剖畸形，如額隱窩或額竇區(qū)的解剖畸形（鼻丘氣房、眶上氣房、額氣房及篩泡上氣房），由于毗鄰重要解剖器官和解剖復雜多變而易混淆，手術沒能徹底清除阻塞額竇引流的氣房，是導致內(nèi)鏡鼻竇手術失敗常見原因［10-11］。借助影像導航系統(tǒng)幫助可以正確判定解剖結構，實時精確顯示手術器械位置、角度和深度，為術者提供了精確的定位，引導手術器械避開周圍重要結構，使手術精確地、有步驟地進行，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術治療效果［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，導航組手術在額隱窩或額竇區(qū)的解剖畸形體現(xiàn)出優(yōu)越性，特別是在對鼻丘氣房的處理具有較大的臨床應用價值，而在Haller氣房、Onodi氣房及非鼻丘氣房中與傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術相比未體現(xiàn)優(yōu)越性?？赡芘c以下因素有關：（1）額隱窩或額竇區(qū)域解剖結構復雜，鼻丘氣房額竇氣化程度決定額竇口的狹窄程度，是額竇手術的關鍵部位，高質(zhì)量的影像導航有助于術者辨認鼻丘氣房與周圍結構的關系，順利打開額隱窩引流通道。（2）Haller氣房、Onodi氣房雖毗鄰重要的解剖結構，但屬于終末氣房，只需部分打開，并不影響相應竇腔的引流，傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡手術也可對其進行有效的處理。（3）本研究中非鼻丘氣房導航手術，未顯示出優(yōu)越性，可能與病例數(shù)較少有關，有待于擴大樣本再行報道。

影像導航系統(tǒng)與鼻內(nèi)窺鏡能夠很好配合，適用于鼻內(nèi)窺鏡手術。鼻腔、鼻竇及顱底解剖變異以及有鼻科手術史而解剖標志缺失的患者，是進行影像導航手術的指征。而影像導航下行鼻內(nèi)鏡手術，能夠有效地降低手術風險和并發(fā)癥，提升預后，有良好的應用前景。

［1］Wong WK，Matsuwaki Y，Omura K，et al.Role of intraoperative CT-updates during image-guided endoscopic sinus surgery for sinonasal fibro-osseous lesions［J］.Auris Nasus Larynx，2011，38（5）：628-631.

［2］唐強，阮標，段煉，等.計算機輔助電磁影像導航在鼻內(nèi)鏡手術中的臨床應用［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（33）：28-30.

［3］中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分期內(nèi)窺鏡鼻竇手術療效評定標準（1997年，?？冢跩］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（2）：216-218.

［4］Swiahb JN，Dousary SH.Computer-aided endoscopic sinus surgery：a retrospective comparative study［J］.Ann Saudi Med，2010，30（2）：149-152.

［5］Farhadi M，Jalessi M，Sharifi G，et al.Use of image guidance in endoscopic endonasal surgeries：a 5-year experience［J］.B-ENT，2011，7（4）：277-282.

［6］Caversaccio M，Zheng G，Nolte LP.et al.Computer-aided surgery of the paranasal sinuses and the anterior skull base［J］.HNO，2008，56（4）：376-378.

［7］文彤，韓德民，周兵，等.鼻內(nèi)鏡手術中影像導航系統(tǒng)的作用［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，13（8）：565-569.

［8］肖立智，鄭靜，陳頸海，等.影像導航系統(tǒng)在鼻內(nèi)鏡手術中的應用［J］.中華生物醫(yī)學工程雜志，2011，17（4）：347-350.

［9］蒙文彤，韓德民，周兵，等.鼻內(nèi)鏡手術影像導航系統(tǒng)的作用［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（8）：565-569.

［10］Kennedy DW，Senior BA.Endoscopic sinus surgery.A review［J］.Otolaryngol Clin North Am，1997，30（3）：313-330.

［11］Nguyen QA，Leopold DA.Current concepts in the surgical management of chronic frontal Sin-usitis［J］.Otolaryngol Clin North Am，1997，30（3）：355-370.

［12］Patel SN，Youssef AS，Vale FL，et al.Re-evaluation of the role of image guidance in minimally invasive pituitary surgery benefits and outcomes［J］.Comput Aided Surg，2011，16（2）：47-53.