袁慶峰，張 琪 (巴中市中心醫(yī)院心胸外科，四川巴中636600)

食管癌患者行食管腫瘤切除術(shù)后其圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá) 60%，病死率高達(dá) 14%［1］。其中20%～40%的病例發(fā)生了如胸腔積液、肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、氣胸等肺部并發(fā)癥，這些并發(fā)癥顯著提高了早期圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率?？梢?，盡管近年來臨床針對(duì)食管癌患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中技巧及術(shù)后處理不斷進(jìn)行科學(xué)完善，但術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)依舊很高。本研究通過回顧性分析在本院接受手術(shù)等綜合治療的食管癌患者的臨床資料，探討并鑒別可能存在的肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因子。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年6月至2012年12月期間我科室收治確診并行手術(shù)治療的食管癌患者117例，其中男性88例(75.2%)，女性29例(24.8%)，年齡47～81歲，99例行左后外側(cè)切口，入胸后予食管部分切除及胸腹淋巴結(jié)清掃，胸中、下段食管癌常規(guī)清除主動(dòng)脈窗、隆突下、左側(cè)縱隔及上腹腫大的淋巴結(jié)，胸上段食管癌則不做淋巴清掃而術(shù)后做雙鎖骨上區(qū)放療。18例行右胸后外側(cè)切口、腹部正中和右頸三聯(lián)切口，該切口可行全胸段食管切除并予食管、胃吻合術(shù)及頸部淋巴結(jié)、胸內(nèi)食管旁及腹腔淋巴結(jié)清除術(shù)，胃經(jīng)食管床或胸骨后途徑至頸部，用于治療食管上段癌。肺部并發(fā)癥納入標(biāo)準(zhǔn):①胸腔積液需影像學(xué)及胸腔穿刺確診。②肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)”［2］。③呼吸衰竭，氧分壓小于8.0 kPa或二氧化碳分壓大于6.0 kPa或需要機(jī)械通氣。④ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)按1994年美歐ARDS聯(lián)合專題會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［2］。急性起病;氧合指數(shù)小于200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);胸部X線片顯示雙肺浸潤(rùn)影像;肺動(dòng)脈楔壓小于18 mmHg或無左房高壓的表現(xiàn)。⑤肺不張、氣胸、肺栓塞等。本組25例食管癌患者術(shù)后發(fā)生了肺部并發(fā)癥?；颊哂谛g(shù)前均接受常規(guī)內(nèi)鏡檢查并取病理活檢、上消化道造影以及胸腹部CT等。

1.2 方法

根據(jù)患者的病歷資料記錄，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析。本研究指標(biāo)包括患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、COPD等)、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(以血清白蛋白值作為判斷指標(biāo))、腫瘤的性質(zhì)(腫瘤位置、分期、大體類型及病理類型)、術(shù)中失血量、術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛、應(yīng)用新輔助放化療等因素對(duì)食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響。根據(jù)國(guó)內(nèi)流行病調(diào)查將易感人群分為中青年組(年齡小于70歲)及老年組(年齡大于或等于70歲)?；A(chǔ)疾病的納入標(biāo)準(zhǔn):患者若有糖尿病、高血壓及COPD，無論有一種或者兩種以上疾病均記為陽性1例。根據(jù)我國(guó)1976年擬定的食管癌臨床病理分期方法，早期食管癌患者只占食管癌患者總數(shù)的2%～4%，患者以中晚期居多。中晚期食管癌的大體分型可分為:髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型。病理分型主要可分為腺癌、鱗癌及未分化癌(小細(xì)胞癌)，其中鱗癌約占95%，起源于食管腺體或胃黏膜的食管腺癌約占4%，小細(xì)胞癌少見。對(duì)于較大的鱗癌估計(jì)切除可能性不大而患者全身情況良好者，術(shù)前可予同步放化療。治療方案:5-FU與DDP的聯(lián)合化療應(yīng)用，加40～45 Gy的放療，待放化療結(jié)束瘤體縮小4～8周后再實(shí)行手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)可能影響術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。先應(yīng)用卡方檢驗(yàn)篩選，對(duì)于P＜0.05的臨床相關(guān)因素進(jìn)一步用非條件Logistic回歸檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

117例患者共有25例(21.4%)發(fā)生了肺部并發(fā)癥，其中胸腔積液 2例(8%)、肺炎 20例(80%)、呼吸衰竭 13例(52%)、ARDS 6例(24%)、氣胸1例及肺栓塞5例(20%)?；A(chǔ)疾病:患有糖尿病、高血壓、COPD三種基礎(chǔ)疾病的病例共計(jì)65例，無上述三種基礎(chǔ)疾病的病例為52例。血清白蛋白:血清白蛋白小于4.0 g/dL的病例為40例(34.2%)，血清白蛋白大于或等于4.0 g/dL的病例為77例(65.8%)。117例病例中食管中部癌最多，為67例(57.3%)，食管下部癌次之，為39例(33.3%)，食管上部癌為11例(9.4%)。腫瘤分期:癌腫處于Ⅰ期 +ⅡA期的患者 15例(12.8%);ⅡB期 35例(29.9%);Ⅲ期67 例(57.3%)。大體類型:髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型及凹陷型分別占總病例數(shù)的48.7%(57/117)、14.5%(17/117)、11.1%(13/117)、20.5%(24/117)及 5.2%(6/117)。病理學(xué)分類:腺癌 11例(9.4%)、鱗癌 105例(89.4%)、未分化型(小細(xì)胞癌)2例(1.2%)。術(shù)中失血量:失血量小于510 mL的患者為84例(71.8%)，失血量大于或等于510 mL的患者為33例(28.2%)。應(yīng)用術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的病例為41例，未應(yīng)用的76例。應(yīng)用術(shù)前同步放化療42例(35.9%)，未應(yīng)用的 75 例(64.1%)。

2.2 單因素分析結(jié)果

通過對(duì)有肺部并發(fā)癥組及無肺部并發(fā)癥組的各種因素采用卡方檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，年齡、基礎(chǔ)疾病、血清白蛋白值、腫瘤分期、術(shù)中出血量及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛等6個(gè)因素肺部并發(fā)癥發(fā)生率分別比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡大于或等于70歲組的肺部并發(fā)癥發(fā)生率(30.1%)明顯高于年齡小于 70歲組(6.8%)，P＜0.01;有基礎(chǔ)疾病組的肺部并發(fā)癥發(fā)生率(29.2%)明顯高于無基礎(chǔ)疾病組(11.5%)，P ＜ 0.05;血清白蛋白小于4.0 g/dL組的肺部并發(fā)癥發(fā)生率(57.5%)明顯高于血清白蛋白大于或等于4.0 g/dL 組(2.6%)，P ＜0.01;腫瘤分期處于Ⅲ期組的肺部并發(fā)癥發(fā)生率(29.9%)明顯高于其他2組(6.7%、11.4%)，P ＜0.05;術(shù)中出血量大于或等于 510 mL組的肺部并發(fā)癥發(fā)生率(66.7%)高于術(shù)中出血量小于510 mL組(3.6%)，P＜0.01;術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛組的肺部并發(fā)癥發(fā)生率(6.6%)明顯低于未應(yīng)用組(48.8%)，P ＜0.01。

2.3 多因素分析結(jié)果

以是否發(fā)生肺部并發(fā)癥作為應(yīng)變量，將單因素分析有意義的年齡、基礎(chǔ)疾病、血清白蛋白值、腫瘤分期、術(shù)中出血量及術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛作為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示(表1)，影響肺部并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、血清白蛋白值、腫瘤分期、術(shù)中出血量，而術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛是保護(hù)性因素。

表1 影響肺部并發(fā)癥發(fā)生率的多因素Logistic回歸分析

3 討論

食管癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，每年有16萬～20萬患者死于食管癌。目前食管癌的治療仍以外科手術(shù)切除為主。由于食管癌開胸手術(shù)術(shù)后肺功能殘氣量下降，引起小氣道發(fā)生阻塞性病變，通氣血流比例失調(diào)等一系列病理生理改變，導(dǎo)致術(shù)后容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。有研究認(rèn)為肺部并發(fā)癥是造成食管癌術(shù)后死亡的最常見原因，同時(shí)嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)［3-4］。為此，本研究旨在揭示可能存在的相關(guān)危險(xiǎn)因素與食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系，以便在臨床有利于針對(duì)高?；颊卟捎脗€(gè)性化治療方案，切實(shí)降低食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

年齡、基礎(chǔ)疾病及腫瘤分期是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素［5-7］，血清白蛋白低于4.0 g/dL及術(shù)中出血量也與術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生有密切聯(lián)系［8-9］。另外，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，是保護(hù)性因素［5］。本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、基礎(chǔ)疾病、血清白蛋白值、腫瘤分期、術(shù)中出血量是食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛則可降低該并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果與相關(guān)的研究報(bào)道吻合。

Ma［10］等研究指出高齡人群特別是年齡大于70歲的食管癌患者，術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯提升，其原因可能與高齡患者的心肺基礎(chǔ)疾病和肺功能儲(chǔ)備降低有關(guān)。有研究指出術(shù)前基礎(chǔ)疾病是誘發(fā)肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素［5，11］，本研究結(jié)果顯示有基礎(chǔ)疾病者發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是無基礎(chǔ)疾病者的3.874倍，分析其原因，以本研究中基礎(chǔ)疾病中所占比例最多的COPD為例，COPD的患者肺功能有明顯或潛在性的損傷，而術(shù)中麻醉、手術(shù)操作等因素會(huì)刺激肺血管收縮、阻力升高，血流灌注不足，更易導(dǎo)致發(fā)生感染，繼而誘導(dǎo)患者食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中血清白蛋白低于4.0 g/dL時(shí)，患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是高于 4.0g/dL患者的 1.592倍(95%CI:0.825～3.627)，由此可以認(rèn)為血清白蛋白低于4.0 g/dL可以成為預(yù)測(cè)發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Miyamoto等［8］認(rèn)為血清白蛋白值明顯下降尤其低于4.0 g/dL，可以反映出機(jī)體長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，更嚴(yán)重的會(huì)直接導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能的減弱，這就可以解釋血清白蛋白值低于4.0 g/dL的患者在術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高的原因。本研究以ⅡB期為參照，當(dāng)腫瘤分別處于Ⅲ期、Ⅰ期+ⅡA期時(shí)，其發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)分別是參照的2.435倍、0.558倍。由此可以看出隨著腫瘤發(fā)展，即使達(dá)到或部分達(dá)到完全切除腫瘤，肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高［7］。

有研究提示，在排除其他因素干擾后，術(shù)中出血量的大小對(duì)食管癌切除術(shù)后患者生存有顯著影響，中位術(shù)中出血量大于或等于510 mL者的生存率顯著低于出血量小于510 mL者(P=0.00295)。而將該指標(biāo)納入本研究的初衷是探討其與肺部并發(fā)癥的發(fā)生有無關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示當(dāng)患者術(shù)中出血量大于510 mL時(shí)，發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是出血量小于510 mL患者的3.238倍，以此為依據(jù)本文可以推斷術(shù)中出血量大于510 mL是影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胸科手術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛的重要性已被證實(shí)，同時(shí)認(rèn)為食管癌術(shù)后非硬膜外鎮(zhèn)痛是術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。本研究中應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是不應(yīng)用患者的0.784倍，支持手上述觀點(diǎn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)年齡大于或等于70歲、存在基礎(chǔ)疾病、血清白蛋白低于4.0 g/dL、腫瘤分期處于Ⅲ期及術(shù)中出血量大于或等于510 mL均可作為預(yù)測(cè)食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;而術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛是保護(hù)因素。我們建議食管癌患者術(shù)前應(yīng)經(jīng)完善檢查排除或盡量避免、克服上述的危險(xiǎn)因素，同時(shí)可以對(duì)食管癌術(shù)后患者行硬膜外鎮(zhèn)痛。

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