周 林，楊小莉，李乃戈，周 霞，熊繼堯，趙莉媚 (1.解放軍第7醫(yī)院:a.藥械科，b.胸骨科，四川 雅安 65000;.雅安市第二人民醫(yī)院醫(yī)務科，四川雅安65000;.重慶市高等醫(yī)藥?？茖W校，重慶0000;.雅安市紅十字醫(yī)院藥局，四川 雅安65000)

髖關節(jié)置換術后疼痛是明顯的臨床癥狀，如果有效地控制術后疼痛，對降低術后并發(fā)癥，促進患者早日康復有積極作用。目前臨床上常用西藥局部注射鎮(zhèn)痛劑，或口服鎮(zhèn)痛藥來緩解術后疼痛［1］，但是有的藥物副作用大，甚至有的成癮，為此我們在實驗中使用中藥外包，在有效避免上述不利影響的同時也起到了很好的止痛效果，對促進患肢功能的恢復有很好的作用，現(xiàn)將相關經驗及體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組40例行髖關節(jié)置換術后患者，年齡50～70歲，男女比例相同，體檢沒有發(fā)現(xiàn)其它不良嗜好，肝腎功能正常，無高血壓病史，血糖正常，無心血管疾病，無精神和神經類疾病。

1.2 中藥處方成分

我們選取了不同作用效果的中藥粉碎混合，用60度白酒炮制1個月待用。處方中選取具有透皮吸收作用的延胡索，被皮膚吸收后可以使體內產生類嗎啡的作用，能提高機體的痛閾，有鎮(zhèn)痛、催眠和使肌肉松弛，解痙的效果，而沒有成癮等副作用;洋金花、細辛、生川烏中的生物堿和烏頭堿可以對神經有阻斷麻醉作用，從而起到止痛的目的;豨薟草、木棉皮、獨活等有抗炎鎮(zhèn)痛的作用;柴胡、升麻、生姜、薄荷、羌活、麻黃、桂枝具有改善體表血液循環(huán)，擴張毛細血管，促進汗腺分泌達到散熱止痛的效果;青皮、陳皮、沉香、枳殼、木香具有解痙鎮(zhèn)痛的功效;川芎、丹參、紅花、蒲黃、葛根、木通、桃仁、蘇木、三七、玄胡、沒藥等具有活血化淤、抗凝、降低血液黏滯性，增加毛細血管開放數(shù)量，有效改善微循環(huán)，從而起到鎮(zhèn)痛的作用［2］;加入生南星、生附子、馬錢子、黃藥子、穿山甲、乳香、沒藥、蟾酥、冰片等具有溫經通絡，化瘀解毒，消腫止痛作用的藥物［3］;而黃連、黃柏、黃芩、大黃、白芷、姜黃、花椒等具有清熱解毒、消炎鎮(zhèn)痛的作用［3-5］。

1.3 混合鎮(zhèn)痛劑的成分

鹽酸嗎啡注射液5 mg，鹽酸布比卡因注射液5 mL，復方倍他米松注射液(得寶松)1 mL，1∶1 000稀釋的鹽酸腎上腺素0.5 mL，用生理鹽水稀釋至 60 mL［1］。

1.4 方法

實驗分組由計算機隨機完成，單數(shù)為實驗組，雙數(shù)為對照組，各20例。兩組都在手術之前1 d開始在腹壁皮下注射低分子肝素預防下肢深靜脈血栓，術前12 h停止使用，手術按照標準髖關節(jié)后外側切口，植入假體，進行止血縫合后，在關節(jié)囊周圍浸潤注射混合鎮(zhèn)痛劑25 mL。最后對照組直接用消毒紗布包扎處理，實驗組在手術附近包扎酒制中藥，每天更換1次，痛得無法耐受時用注射器吸取藥酒注入包扎處。對照組在關節(jié)腔內注射混合鎮(zhèn)痛劑，難以忍受時注射嗎啡用以緩解疼痛。術后第1天起在腹壁皮下注射低分子肝素，按0.01 mL/kg注射，持續(xù)10 d，預防下肢深靜脈血栓的形成，每周2次監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，用LBY-XB2級光衍射儀觀察紅細胞變形指數(shù)，用酶聯(lián)免疫吸附法測定D-二聚體，用視角模擬評分法測疼痛指數(shù)，此后對兩組患者的疼痛用視角模擬評分法進行評估，即用一條長約0～10 cm的游動標尺，標有10個刻度，最小分度為1 mm，1 cm刻度對應視角評分為1分，此后以此類推。讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，0刻度即0分度為無痛，1～3 cm對應1～3分為輕微疼痛，同理4～6 cm對應4～6分為中度疼痛，7～9 cm對應7～9分為重度疼痛，標尺端頭10 cm表示視角評分度為10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛［6-8］。醫(yī)師每天收集調查表，根據(jù)患者標出的位置作出客觀的評分，并對疼痛治療效果進行較為客觀的評價。

1.5 數(shù)據(jù)處理

采用SPASS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析，結果以均數(shù)±標準差(±s)的形式，表示實驗組與對照組對比，P＜0.01表示差異非常顯著，P＜0.05表示差異比較顯著。

2 結果

在切變率為50、100、200(s-1)時，紅細胞變形指數(shù)實驗組和對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。在術后1 d和術后3 d時測量D-二聚體發(fā)現(xiàn)2組也有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)，見表2。而疼痛指數(shù)刻度變化比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表3。

表1 不同切變率紅細胞變形指數(shù)的變化對比(±s，n=20)

表1 不同切變率紅細胞變形指數(shù)的變化對比(±s，n=20)

*:與對照組比較，P ＜0.01;#:與對照組比較，P ＜0.05

觀測時間 50(s-1) 100(s-1) 200(s-1)52 ±0.08 0.52 ±0.50術后1d 0.34 ±0.09 0.34 ±0.05* 0.43 ±0.07 0.44 ±0.08* 0.45 ±0.08 0.47 ±0.06*術后3d 0.34 ±0.06 0.35 ±0.05* 0.44 ±0.05 0.46 ±0.04* 0.48 ±0.02 0.48 ±0.07*術后6d 0.36 ±0.08 0.36 ±0.07* 0.46 ±0.05 0.46 ±0.05* 0.51 ±0.03 0.51 ±0.05對照組 實驗組 對照組 實驗組 對照組 實驗組術前 0.37 ±0.04 0.37 ±0.06 0.46 ±0.05 0.46 ±0.04 0.#

表 2 D-二聚體的變化(±s，n=20，mg/L)

表 2 D-二聚體的變化(±s，n=20，mg/L)

*:與對照組比較，P ＜0.01

6 d對照組組別 術前 術后1 d 術后3 d 術后0.41 ±0.12 0.82 ±0.15 0.48 ±0.05 0.44 ±0.11實驗組 0.42 ±0.08 0.69 ±0.12*0.43 ±0.08*0.43 ±0.12

表 3 疼痛評分情況(±s，n=20，分)

表 3 疼痛評分情況(±s，n=20，分)

6 d對照組組別 術后4 h 術后1 d 術后3 d 術后4.2 ±0.5 4.9 ±0.3 4.7 ±0.3 3.3 ±0.2實驗組2.4 ±0.2 4.1 ±0.5 3.2 ±0.1 2.6 ±0.2

3 討論

紅細胞變形指數(shù)是判斷機體微循環(huán)好壞的一個重要參考指標之一。本實驗采用全自動激光衍射法進行測量，加在紅細胞上的切變率不同，紅細胞的變形指數(shù)是不一樣的。通常變形指數(shù)在0～1之間變化，數(shù)據(jù)越大說明變形愈大，機體的微循環(huán)越好，反之微循環(huán)越差，如表1所示。表中數(shù)據(jù)顯示，用了中藥后紅細胞的變形指數(shù)是顯著升高的，說明中藥能夠改善紅細胞膜的變形性，從而改善微循環(huán)，使局部疼痛得以緩解。D-二聚體是凝血功能紊亂的早期靈敏指標之一。該指標是反應血栓形成和溶栓的重要指數(shù)，機體內如果有凝血，數(shù)據(jù)會升高。如表2數(shù)據(jù)顯示，由于術后的前幾天體內靜脈血流緩慢，有的靜脈內膜有損傷，凝血反應亢進導致繼發(fā)性纖溶亢進，所以數(shù)據(jù)是顯著升高的，提示此段時間有活動的血栓形成，所以比較疼痛，隨著時間的推移，到了第6天后機體幾乎沒有血栓形成，恢復正常血流，D-二聚體的變化趨勢是一樣的。實驗數(shù)據(jù)顯示，實驗組的數(shù)據(jù)低于混合組，表明中藥在改善循環(huán)、防止血栓形成有一定的作用，從而緩解了疼痛。疼痛指數(shù)是簡單判斷疼痛程度的簡易方法。該法是在相同的時間段采用視角模擬評分法判斷疼痛程度的一種方法，但每個人對疼痛的感覺程度和忍受度不一樣，所以數(shù)據(jù)不能用作統(tǒng)計分析，只能從趨勢上定性地與混合止痛劑比較止痛效果的差別。如表3所示，數(shù)據(jù)顯示盡管離散度較大，但是在相同時間段，實驗組的疼痛指數(shù)還是較低的，說明中藥有一定的止痛效果。

中藥可通過擴張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集和降低血粘度等，加快血流速度，使局部致痛物質快速轉移和代謝而鎮(zhèn)痛［9］。本例中白酒炮制的止痛中藥處方中有起透皮、活血化瘀、解痙止痛、清熱解毒抗炎、麻醉等作用的成分，大部分有效成分通過皮膚吸收進入機體組織后，可以減少組織液的堆積，防止血腫，促進局部血液循環(huán)，改善組織缺氧，增強機體新陳代謝，可以起到消炎、止痛的作用，有利于髖關節(jié)機能的康復，況且，外敷中藥制劑是通過皮膚吸收，對胃腸道沒有刺激，用藥安全，無毒副作用。對全身發(fā)揮積極的作用，組織在活血化瘀中藥的作用下，瘀腫很快吸收，大大地減輕了患者的疼痛［10］。使用中藥外敷副作用少，而西藥止痛副作用多，比如鹽酸嗎啡使用3～5 d容易產生耐藥性，1周以上可以成癮，其他副作用也明顯［11］。使用鹽酸布比卡因注射液，用藥量過大可引起血壓下降，心率減慢，可能產生不可逆轉的嚴重后果［12］。使用鹽酸腎上腺素能夠引起血壓升高，這在老年患者尤其要注意，所以我們認為使用中藥外敷止痛副作用少，可能是一個很好的選項。

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