王凱斌，秦治明，左小平，鄭相如 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶400016)

胸腔鏡下肺葉切除已成為中早期非小細(xì)胞肺癌的主要手術(shù)方式［1-3］，包括完全胸腔鏡手術(shù)(completed video-assisted thoracoscopic surgery，CVATS)和胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(video-assisted minithoracotomy，VAMT)兩個手術(shù)方式。目前國內(nèi)外對胸腔鏡與開胸手術(shù)的對比研究很多(故本研究不涉及二者的比較)，但對于完全胸腔鏡與胸腔鏡輔助肺葉切除進行對比探討的文章較少。本研究對2008年1月至2012年6月，我院胸外科同一專業(yè)小組內(nèi)同一主刀醫(yī)師進行的VATS肺葉切除的肺癌患者的資料進行回顧性分析，旨在通過對完全胸腔鏡(CVATS)和胸腔鏡輔助小切口(VAMT)肺葉切除的對比研究，探討電視胸腔鏡輔助小切口行肺癌根治術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年1月至2012年8月我院胸外科同一治療組收治的肺癌患者213例。CVATS及VAMT入組標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)高分辨CT和纖支鏡檢查診斷為臨床分期為T1～2N0～2M0周圍型非小細(xì)胞肺癌;②術(shù)前行全身骨掃描以及頭顱CT、腹部B超、PET-CT等影像學(xué)檢查，排除轉(zhuǎn)移性病變存在;③術(shù)中因胸腔嚴(yán)重粘連等原因CVATS轉(zhuǎn)為VAMT納入VAMT組，VAMT中轉(zhuǎn)開胸者出VAMT組。最終入組共145例，根據(jù)患者意愿及經(jīng)濟條件分為2組。CVATS組:共82例，其中男45例，女37例。年齡29～82歲。左上葉切除17例，左下葉切除20例，右上葉切除19例，右中葉切除4例，右下葉切除22例。腫瘤平均直徑為(3.30±1.03)cm。病理分期:Ⅰa期9例，Ⅰb期23例，Ⅱa期25例，Ⅱb期17例，Ⅲa期8例。VAMT組:共63例，其中男41例，女22例。年齡44～76歲，平均(61.67±10.08)歲。左上葉切除15例，左下葉切除16例，右上葉切除13例，右中葉切除2例，右下葉切除17例。腫瘤平均直徑為(3.51±1.64)cm。病理分期:Ⅰa期5例，Ⅰb期13例，Ⅱa期18例，Ⅱb期18例，Ⅲa期9例。2組年齡、性別、病變部位及腫瘤直徑等比較P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

CVATS以腋后線第6或第7肋間觀察孔為觀察孔，長度約1.5 cm，第4肋間腋前線，長3～6 cm，為主操作口，如單操作孔困難，于腋后線后側(cè)第8肋間另取1.5～2 cm副操作孔。如肺裂發(fā)育好、肺血管旁無腫大淋巴結(jié)粘連干擾、腫瘤距肺門較遠(yuǎn)，則按照先肺裂，肺靜脈、肺動脈，再處理支氣管，最后清掃淋巴結(jié)的順序進行。如肺裂發(fā)育不全甚至完全融合者，先處理肺門部，斷支氣管后再處理肺裂，即逆行切除。葉間裂、肺血管及支氣管強生直線切割縫合器及生物夾進行處理，移除病肺并系統(tǒng)性清掃淋巴結(jié)。

胸腔鏡輔助小切口組操作孔及觀察孔同CVATS，不進行肋骨切除或切斷，用小號撐開器將肋間輕微撐開，用胸腔鏡器械和常規(guī)開胸器械在胸腔鏡輔助直視下進行肺葉切除。發(fā)育不全的肺裂或粘連較重肺葉用直線型切割閉合器處理，肺血管用中線結(jié)扎、近端加縫扎處理，也可應(yīng)用腔鏡切割縫合器處理，以支氣管閉合器閉合支氣管斷端，余同CVATS。兩者進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的范圍相同:右側(cè)清掃2、4、7、8、9、10、11及12區(qū)淋巴結(jié)，左側(cè)清掃4、5 、6 、7 、8、9 、10、11及12區(qū)淋巴結(jié)。對CVATS中轉(zhuǎn)術(shù)式為VATM的患者，最終術(shù)式記錄為VAMT。對于VAMT中轉(zhuǎn)為開放者則不計入VAMT組。欲行CVATS組中有5例中轉(zhuǎn)，4例因肺血管旁淋巴結(jié)腫大粘連，全腔鏡下操作困難，中轉(zhuǎn)為VAMT，并計入VAMT組，1例因支氣管殘端陽性中轉(zhuǎn)開胸行袖式切除，并出組。欲行VAMT組中有2例因胸腔廣泛致密粘連、2例右上肺癌侵犯中葉，行中上葉切除而中轉(zhuǎn)開胸，并出組。2組病例，術(shù)后腫瘤及淋巴結(jié)常規(guī)送病檢。

1.3 觀測指標(biāo)

對比2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后置管時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、住院時間及住院總費用等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析:將數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組比較術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間及術(shù)后胸腔置管時間無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，VAMT組與CVATS組比較住院費用顯著小于CVATS組，手術(shù)時間VAMT組短于CVATS組(P＜0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)后情況比較(±s)

表1 2組術(shù)后情況比較(±s)

*:與 CVATS組比較，P ＜0.05

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 淋巴結(jié)清掃(個) 置管時間(d) 術(shù)后鎮(zhèn)痛時間(d)術(shù)后住院時間(d) 住院費用(元)CVATS 組 165.72 ±23.92 179.88 ±129.07 20.05 ±4.98 5.10 ±1.34 2.95 ±1.15 16.45 ±6.36 58 853.21 ±15 567.70 VATM 組 150.71 ±22.54 215.56 ±112.53 20.24 ±2.78 5.52 ±1.87 3.39 ±1.12 17.98 ±7.17 51 100.75 ±8 086.85 P值0.00 0.08 0.78 0.11 0.27 0.18 0.00

3 討論

胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)開胸肺葉切除并縱膈淋巴結(jié)清掃手術(shù)比較，無論是在手術(shù)徹底性、安全性及近期和遠(yuǎn)期療效均不遜于常規(guī)開胸手術(shù)［4-5］，甚至在療效上優(yōu)于開胸手術(shù)［6］，而其手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等相對于開胸手術(shù)有很大的優(yōu)勢［7］。完全電視胸腔鏡手術(shù)(CVATS)，相對于VAMT，其手術(shù)創(chuàng)傷較小，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。但因為需借助腔鏡操作器械，通過電視屏幕的二維畫面來進行胸腔內(nèi)的手術(shù)操作，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，需要有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師才能順利完成。對于初學(xué)者來講，不能短時間內(nèi)掌握［8］。

胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(VAMT)，同樣也是以腔鏡技術(shù)為主，但可以允許有輕微的肋骨撐開。術(shù)者可以使用常規(guī)的開胸器械，借助胸腔鏡的光源，在直視下進行手術(shù)，可以完成胸腔粘連較重，肺血管旁淋巴結(jié)鈣化粘連等難以在全腔鏡下完成的手術(shù)，適應(yīng)證較相對較寬。VAMT部分操作可以在直視下完成，對操作技術(shù)要求相對較低，容易掌握。Ferguson等人也認(rèn)為胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)可以安全地由低年資的胸外科醫(yī)師所掌握，進而為進一步掌握全胸腔鏡技術(shù)打下基礎(chǔ)［9］。本組資料亦顯示，VAMT與CVATS比較，在術(shù)中出血、術(shù)后住院時間、帶管時間等恢復(fù)指標(biāo)無明顯差異，同樣具有微創(chuàng)性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不遜于CVATS，能達(dá)到根治目的，但手術(shù)時間明顯縮短、住院費用也大大減少。VATM手術(shù)者可以有效的利用電視胸腔鏡的光源聯(lián)合輔助小切口使手術(shù)操作變得相對容易，既減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，又在一定程度上降低了手術(shù)風(fēng)險。Ⅰ-Ⅲa期的患者均可采用此術(shù)式，甚至在全腔鏡下操作困難的廣泛胸腔粘連、肺門血管周圍淋巴結(jié)腫大粘連等復(fù)雜情況，在VAMT可以順利完成，手術(shù)適應(yīng)證較寬。從醫(yī)院的角度來看，胸腔鏡采用的光源和顯示系統(tǒng)與腹腔鏡無明顯區(qū)別，在基層醫(yī)院手術(shù)量不大、沒有專門胸腔鏡的情況下，可以應(yīng)用腹腔鏡來開展胸腔鏡手術(shù)，而且VAMT無需像CVATS那樣必需用專用的手術(shù)器械才能順利完成，用常規(guī)的開胸器械同樣能完成VAMT手術(shù)，在一段時間內(nèi)可以不用專門為開展胸腔鏡手術(shù)購置很多的專用配套設(shè)施，投資較小。通過VAMT的不斷熟練，胸腔鏡手術(shù)技術(shù)會得到快速的提高，可以加快CVATS的掌握。VATM在一段時間可以作為常規(guī)開胸手術(shù)到完全胸腔鏡手術(shù)的過渡術(shù)式。尤其在基層醫(yī)院，結(jié)合其病源少、患者經(jīng)濟能力有限，胸外科發(fā)展緩慢等特點，VAMT較CVATS更容易開展和推廣，有著光明的前景。

［1］Lewis RJ，Caccavale RJ，Sisler GE，et al.Video-assisted thoracic surgical resection of malignant lung tumors［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，104(6):1679-1685.

［2］Hartwig MG，D’Amico TA.Thoracoscopic lobectomy:the gold standard for early-stage lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2010，89(6):2098-2101.

［3］Yan TD，Black D，Bannon PG，et al.Systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized trials on safety and efficacy of videoassisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer［J］.J Clin Oncol，2009，27(15):2553-2562.

［4］Watanabe A，Koyanagi T，Ohsawa H，et al.Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy:a comparative clinicopathologic retrospective study［J］.Surgery，2005，138(3):510-517.

［5］Watanabe A，Mishina T，Ohori S，et al.Is video-assisted thoracoscopic surgery a feasible approach for clinical N0 and postoperatively pathological N2 non-small cell lung cancer［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，33(5):812-818.

［6］Bryan A，Whitson BA，Shawn S，et al.Surgery for early-stage non-small cell lung cancer:a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy［J］.Ann Thorac Surg，2008，86(6):2008-2018.

［7］Paul S，Sedrakyan A，Chiu YL，et al.Outcomes after lobectomy using thoracoscopy vs thoracotomy:a comparative effectiveness analysis utilizing the nationwide inpatient sample database［J］.European Journal of Cardio Thoracic Surgery，2013，43(4):813-817.

［8］羅國軍，張 利，李卓東，等.電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)治療肺癌的療效分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，4(21):454-455.

［9］Ferguson J，Walker W.Developing a VATS lobectomy programme-can VATS lobectomy be taught?［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29(5):806.-809.