楊維珍，文亞名，季 冰，郭 林，陳 偉，王 健 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院:.放射科;.關(guān)節(jié)外科，重慶400038)

膝關(guān)節(jié)是全身最大滑膜關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)的滑膜病變是膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，滑膜病變的早期，由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，診斷存在一定困難。MRI因其良好的軟組織分辨率，能夠顯示關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜改變的特點(diǎn)。現(xiàn)收集我院從2009年2月至2010年11月經(jīng)關(guān)節(jié)鏡與病理證實(shí)的66例膝關(guān)節(jié)病變病例。分析其低場(chǎng)強(qiáng)MRI表現(xiàn)，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2009年2月至2010年11月行低場(chǎng)強(qiáng)MR檢查并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡及病理證實(shí)的膝關(guān)節(jié)滑膜病變66例，共66個(gè)膝關(guān)節(jié)。其中男28例，女38例;年齡9～72歲，平均44歲。臨床癥狀均有不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限及彈響絞鎖等。

1.2 檢查方法

使用0.2T四肢關(guān)節(jié)專用磁共振成像系統(tǒng)，常規(guī)掃描矢狀位T1WI(TR/TE=700/26ms)和GE-STIR(TR/TE=540～600/18 ms/75°)，橫斷位梯度回波(GE)TR/TE=1 180/16/90°)或 T2WI(2160/80/90 ms)，冠狀位及T1WI(TR/TE=500 ～700/26 ms)，矩陣192×168，層厚和層距均為4 mm。

1.3 圖像分析

MRI圖像分析包括滑膜增厚程度、形態(tài)、信號(hào)特征、累及范圍，骨質(zhì)與軟骨結(jié)構(gòu)情況、關(guān)節(jié)積液量等。滑膜的厚度按下列的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí):0級(jí):正常，或在MRI上無滑膜增厚;1級(jí):滑膜增厚小于2 mm;2級(jí):滑膜厚度在2～4 mm;3級(jí):滑膜厚度大于4 mm。

2 結(jié)果

2.1 滑膜增厚

按滑膜增厚程度可分為3級(jí)，見表1。從滑膜增厚形態(tài)看所有病例均呈彌漫性增厚表現(xiàn)(圖1～圖3)。呈結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊狀增厚表現(xiàn):結(jié)核性關(guān)節(jié)炎18例(18/28)，色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎6例(6/6)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3例(3/6例)。從滑膜增厚的信號(hào)特點(diǎn)在T2WI呈低信號(hào)有:結(jié)核性關(guān)節(jié)炎6例(6/28)，部分呈小結(jié)節(jié)狀，信號(hào)強(qiáng)度不均勻，T1WI以等信號(hào)為主，內(nèi)見絲狀、灶狀低信號(hào)，T2WI以不均勻低信號(hào)為。色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎6例(6/6)，T1WI與T2WI像，增生滑膜結(jié)節(jié)內(nèi)以低信號(hào)為主。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎5例(5/11)，1例呈低信號(hào)，4例呈低及等信號(hào)，其中，2例呈低信號(hào)，2例呈低及稍高混雜信號(hào)。不含T2WI低信號(hào):慢性滑膜炎15例(15/15)，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎22例(22/28)，化膿性關(guān)節(jié)炎8例(8/8)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10例(10/10)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎6例(6/11)。

表1 按滑膜增厚程度區(qū)分的膝關(guān)節(jié)滑膜病變的MRI診斷情況［例(%)］

2.2 軟骨及骨質(zhì)改變

軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞(圖1～3):慢性滑膜炎13例軟骨厚薄不一，軟骨下骨質(zhì)增生硬化。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎24例(80%)可見骨質(zhì)破壞表現(xiàn)，其中脛股關(guān)節(jié)9例，髕股關(guān)節(jié)6例，多發(fā)骨質(zhì)破壞9例;化膿性關(guān)節(jié)炎4例(50%)可見骨質(zhì)破壞，單純脛骨內(nèi)外側(cè)髁各1例，脛股關(guān)節(jié)2例;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例(64%)，其中脛股關(guān)節(jié)4例，髕股關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變3例;色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎4例(67%)，其中髕股關(guān)節(jié)2例，脛股關(guān)節(jié)1例，膝關(guān)節(jié)多骨骨質(zhì)改變1例;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎8例(72%)，其中髕股關(guān)節(jié)2例，脛股關(guān)節(jié)4例，髕股關(guān)節(jié)脛股關(guān)節(jié)均有骨質(zhì)侵蝕4例。彌漫性骨髓水腫:結(jié)核性關(guān)節(jié)炎4例(13%)，化膿性關(guān)節(jié)炎1例(12%)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例(9%)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1例(9%)。

2.3 關(guān)節(jié)腔積液

關(guān)節(jié)腔積液的MRI診斷情況見表2。

表2 按關(guān)節(jié)積液區(qū)分的膝關(guān)節(jié)滑膜病變的MRI診斷情況［例(%)］

2.4 關(guān)節(jié)內(nèi)其他表現(xiàn)

韌帶、半月板損傷:結(jié)核性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)前后交叉韌帶及單純前交叉韌帶損失各2例，外側(cè)半月板異常3例，內(nèi)外側(cè)半月板均異常2例;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)前交叉韌帶損傷1例，外側(cè)半月板損傷5例，內(nèi)側(cè)半月板損傷2例;色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎前交叉韌帶受浸1例，累及半月板1例;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)前交叉韌帶損傷1例。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中5例可見痛風(fēng)石，其中3例位于關(guān)節(jié)滑囊和(或)關(guān)節(jié)腔，2例位于髕上囊，痛風(fēng)石為結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀，結(jié)節(jié)狀痛風(fēng)石在T1WI上，1例呈低信號(hào)，4例呈低及等信號(hào);T2WI上，2例呈低信號(hào)，2例呈低及稍高混雜信號(hào);團(tuán)塊狀痛風(fēng)石信號(hào)不均勻、邊界清楚，其總體信號(hào)在T1WI上與肌肉相似，T2WI上略高于肌肉。

2.5 周圍軟組織改變(T2WI)

9例結(jié)核性膝關(guān)節(jié)炎，周圍軟組織腫脹。3例化膿性關(guān)節(jié)炎周圍軟組織明顯腫脹。3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎周圍軟組織明顯腫脹。1例色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎周圍軟組織明顯腫脹。1例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎輕度軟組織腫脹。

圖1 左膝結(jié)核性滑膜炎MRI，滑膜彌漫重度增厚(白箭)，在橫斷位T2WI增厚滑膜呈結(jié)節(jié)樣低信號(hào)(白箭)，關(guān)節(jié)腔大量積液，軟骨下骨質(zhì)蟲蝕狀骨質(zhì)破壞(黑箭)

圖2 左膝化膿性關(guān)節(jié)炎MRI，滑膜彌漫重度增厚，呈中等信號(hào)(白箭)，關(guān)節(jié)囊大量積液，外側(cè)脛骨平臺(tái)軟骨損傷及軟骨下骨質(zhì)侵蝕(黑箭)

3 討論

3.1 滑膜增厚MR影像特點(diǎn)

圖3 左膝色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎MRI，滑膜彌漫重度結(jié)節(jié)絨毛狀增厚，T1、T2加權(quán)相呈等低信號(hào)(白箭)，關(guān)節(jié)內(nèi)中等量積液，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)侵蝕破壞，囊變(黑箭)

正常情況下，MR不能分辨出滑膜，一旦關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見滑膜顯示則提示有滑膜增生。本文66例滑膜炎病例中63例(95%)有不同程度滑膜增厚。本組感染性滑膜炎病例中，以中度和重度滑膜增生為主，而且結(jié)核性關(guān)節(jié)炎和化膿性關(guān)節(jié)炎以彌漫性增厚為主，且本組病例中結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的增厚呈結(jié)節(jié)樣，8例化膿性關(guān)節(jié)炎未見結(jié)節(jié)樣的滑膜增厚。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的滑膜增厚可呈結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)，且結(jié)核性關(guān)節(jié)炎增厚的滑膜在T2WI可以呈低信號(hào)，膝關(guān)節(jié)結(jié)核性滑膜炎表現(xiàn)為滑膜增厚、膨隆或呈扭曲的條狀，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，當(dāng)病變發(fā)展，滑膜形成結(jié)核性肉芽組織時(shí)，可見增厚的滑膜呈結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀，由于同時(shí)有纖維組織和干酪樣壞死，故其MR表現(xiàn)取決于病變成分，Suh等［1］認(rèn)為關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)滑膜中等信號(hào)與出血、炎性殘余物、纖維化、干酪樣壞死等有關(guān)。在本組30例膝關(guān)節(jié)結(jié)核病例中，13例全關(guān)節(jié)結(jié)核增厚的滑膜信號(hào)混雜信號(hào)程度較早期結(jié)核明顯。2例全關(guān)節(jié)大量積液而滑膜增生較輕，22例僅在髕上囊可見積液，關(guān)節(jié)腔其余部分被增生滑膜填充。膝關(guān)節(jié)結(jié)核MRI顯示滑膜的信號(hào)混雜程度及不規(guī)則結(jié)節(jié)團(tuán)塊影的多少與滑膜病變程度嚴(yán)重程度有關(guān)，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎與化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)增厚的滑膜在T2WI上信號(hào)強(qiáng)度存在差異，有報(bào)道認(rèn)為滑膜在T2WI呈低信號(hào)為結(jié)核性關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)［2-3］。化膿性關(guān)節(jié)炎滑膜不均勻增厚，呈中等或稍高信號(hào)，無特征性表現(xiàn)。因此滑膜增厚形態(tài)及信號(hào)變化在結(jié)核性及化膿性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷中有一定價(jià)值。

本組原發(fā)性滑膜炎病例中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，以中度及重度增生為主。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜MR表現(xiàn)系活動(dòng)性滑膜炎和滑膜增殖的結(jié)果，增厚滑膜T1WI低信號(hào)，T2WI中等信號(hào)，本組病例在T2WI未見低信號(hào)表現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血管翳分為炎性、纖維性和混合性三個(gè)類型，根據(jù)疾病不同時(shí)期，其MRI信號(hào)也有相應(yīng)不同，本組病例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜在 T2WI呈不均勻高信號(hào)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4-5］。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)是關(guān)節(jié)滑膜慢性增生性疾病，病理改變以受累關(guān)節(jié)滑膜過度增生和含鐵血黃素沉著為特征［6-7］，通過對(duì)本組病例的回顧性分析，MRI診斷PVNS的特異性表現(xiàn)應(yīng)該基于以下兩點(diǎn):①滑膜是否不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增生;②增生的滑膜和結(jié)節(jié)是否沉積含鐵血黃素，含鐵血黃素沉著表現(xiàn)在T2WI為低信號(hào)，具有特征性，部分病變?cè)赥2上可見高信號(hào)，反應(yīng)的是炎性水腫、脂肪成分或含脂肪成分的巨噬細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)，因而在T2WI呈不均勻中低混雜信號(hào)表現(xiàn)［6］，且滑膜增厚呈結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊狀表現(xiàn)，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同。

本組繼發(fā)性滑膜炎病例中，主要繼發(fā)于退行性關(guān)節(jié)炎的明顯滑膜炎以輕度和中度滑膜增厚為主要表現(xiàn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以重度增厚為主，且可見出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣的增厚，在T2WI可出現(xiàn)低信號(hào)表現(xiàn)。退行性骨關(guān)節(jié)炎滑膜會(huì)發(fā)生繼發(fā)性免疫性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、滲出，關(guān)節(jié)積液，滑膜增生［8］。本組骨關(guān)節(jié)炎所致慢性滑膜炎很少出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣的增厚。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的尿酸鹽結(jié)晶沉積于滑膜引起增生性滑膜炎，在T2WI上呈低信號(hào)表現(xiàn)在病理上由纖維組織和尿酸鹽結(jié)晶成分來解釋［9］。痛風(fēng)石信號(hào)在T1WI上與肌肉相似，T2WI上略高于肌肉，MRI有良好軟組織分辨力，能清楚顯示本病早期較小痛風(fēng)結(jié)節(jié)，結(jié)合臨床能較準(zhǔn)確診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

3.2 軟骨及骨質(zhì)改變

滑膜病變?nèi)菀讓?dǎo)致軟骨與骨的改變，骨質(zhì)改變包括局限性軟骨、軟骨下骨質(zhì)破壞及彌漫性骨髓水腫。MRI可清楚顯示關(guān)節(jié)、軟骨及滑膜的累及情況以及骨的侵蝕表現(xiàn)，這些都明顯優(yōu)于X線檢查。軟骨損失及軟骨下骨質(zhì)破壞在所有MRI序列上均顯示為低信號(hào)，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)有信號(hào)不均勻，晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨表面不規(guī)則、變薄、破裂、缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露及軟骨下骨質(zhì)囊狀高信號(hào)。一般認(rèn)為化膿性關(guān)節(jié)炎容易引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致骨髓炎［10］，但近來發(fā)現(xiàn)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞機(jī)會(huì)大于化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)結(jié)核病理研究認(rèn)為滑膜結(jié)核，肉芽組織血管翳破壞關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)而破壞軟骨下骨質(zhì)多從軟骨邊緣侵蝕軟骨最終致軟骨全層剝脫，軟骨下骨暴露，進(jìn)而破壞骨質(zhì)［2］。膝關(guān)節(jié)結(jié)核多從軟骨邊緣侵蝕軟骨最終軟骨全程剝脫，軟骨下骨暴露，進(jìn)而破壞骨質(zhì)，骨質(zhì)呈蟲蝕樣破壞，關(guān)節(jié)組成骨骨髓異?？煞从彻撬柩谆蚬撬杷[改變，T1WI、T2WI能較好反應(yīng)這些病變，而脂肪抑制相顯示最明顯。本組病例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，有24例膝關(guān)節(jié)結(jié)核合并不同程度軟骨損傷，其中軟骨深層損傷伴軟骨下骨質(zhì)破壞18例，與上述觀點(diǎn)相同。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜增生，滑膜邊緣形成血管翳，向關(guān)節(jié)軟骨擴(kuò)展，并深入軟骨面下，軟骨下骨質(zhì)破壞，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。本組病例中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)組中6例(60%)股骨內(nèi)外側(cè)髁、股骨滑車、脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨及髕軟骨廣泛受累，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨彌漫變薄，連續(xù)性中斷，其中3例膝關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)受累，T1WI表現(xiàn)為正常骨髓高信號(hào)被異?；ぱ荇栊盘?hào)所取代，STIR序列表現(xiàn)為低信號(hào)骨髓腔內(nèi)可見散在、彌漫的高信號(hào)影像，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查可明確診斷。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎關(guān)節(jié)軟骨破壞顯示為關(guān)節(jié)軟骨厚薄不均，關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面下骨組織侵犯表現(xiàn)為凹陷性，邊緣不規(guī)則的骨質(zhì)缺損，其信號(hào)強(qiáng)度與增厚的滑膜相同，T1WI、T2WI均為等至低信號(hào)，具有特征性。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中晚期沉積的尿酸鹽對(duì)鄰近的關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生壓迫和侵蝕，痛風(fēng)性結(jié)節(jié)進(jìn)一步增大使骨皮質(zhì)邊緣出現(xiàn)小圓形缺損或弧形壓跡，骨質(zhì)缺損的中心常與痛風(fēng)結(jié)節(jié)的中心相符，此為本病較特殊的征象［9］。晚期表現(xiàn)，大量痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成可使關(guān)節(jié)廣泛破壞，關(guān)節(jié)鄰近骨質(zhì)出現(xiàn)無信號(hào)的硬化邊，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡及病理證實(shí)，本文11例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中5例可見痛風(fēng)結(jié)節(jié)對(duì)周圍骨質(zhì)產(chǎn)生壓迫、侵蝕。

3.3 伴發(fā)半月板及韌帶異常

半月板、韌帶形態(tài)和信號(hào)發(fā)生異常變化。滑膜炎晚期會(huì)伴發(fā)半月板及韌帶不同程度損失。MRI對(duì)半月板、交叉韌帶病變?cè)\斷準(zhǔn)確率較高，但由于滑膜增厚的影響，會(huì)造成半月板Ⅱ～Ⅲ度信號(hào)及交叉韌帶部分?jǐn)嗔扬@示不清，應(yīng)仔細(xì)分辨。

3.4 滑膜炎的診斷和鑒別診斷

本組資料顯示感染性滑膜炎MR特點(diǎn)以滑膜增厚呈結(jié)節(jié)樣并周圍軟組織水腫明顯，本組的結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的滑膜增厚可出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣增厚，在T2WI信號(hào)不均勻，可出現(xiàn)低信號(hào)的表現(xiàn)，在滑膜增厚的形態(tài)、信號(hào)與化膿性的關(guān)節(jié)炎不同，二者周圍軟組織可出現(xiàn)水腫，化膿性關(guān)節(jié)炎軟組織模糊不清。本組資料所有原發(fā)性滑膜炎，增厚滑膜明顯且呈等信號(hào)，增厚滑膜分布以彌漫增厚為特點(diǎn)，骨與軟骨改變以侵蝕性表現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎增厚滑膜都表現(xiàn)為T2WI等信號(hào)而未如文獻(xiàn)所述出現(xiàn)T2WI低信號(hào)改變［4］，我們認(rèn)為可能因?yàn)楸窘M類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變的尚未形成滑膜的纖維性血管翳所致。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的典型MRI表現(xiàn)T1WI及T2WI上均表現(xiàn)為低信號(hào)［3］，此為診斷PVNS的可靠依據(jù)。在低場(chǎng)強(qiáng)下，當(dāng)滑膜結(jié)節(jié)較小且出血相對(duì)較少時(shí)，滑膜結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為長(zhǎng)T1及長(zhǎng)T2信號(hào)，需密切結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)關(guān)節(jié)鏡活檢定性。繼發(fā)性的滑膜炎，滑膜增厚以輕度到中度增厚，退行性骨關(guān)節(jié)炎中慢性滑膜炎增厚以輕度到中度增厚，軟骨及骨的退行性改變明顯，與其他滑膜炎軟骨和骨質(zhì)的破壞不同，在鑒別診斷中有一定意義。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的滑膜不均勻增厚，結(jié)節(jié)狀或腫塊狀改變，且可呈低信號(hào)改變，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鄰近骨質(zhì)穿鑿性改變，MRI可以觀察到痛風(fēng)石表現(xiàn)，有助于診斷。

綜上所述，低場(chǎng)強(qiáng)四肢關(guān)節(jié)MRI是診斷滑膜炎非常有效的檢查方法，可以清晰顯示滑膜、骨髓水腫、軟骨及骨侵蝕、肌腱、韌帶等病變，可以較全面地反映膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病理變化過程。

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