白有仁，田 青，李 莉，拓明祥 (延安市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西延安716000)

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻科常見的良性腫瘤，易發(fā)于鼻腔外側(cè)壁，上頜竇內(nèi)側(cè)壁、篩竇上頜竇角周圍，治療以手術(shù)為主。傳統(tǒng)的治療方法是經(jīng)典的上頜竇根治手術(shù)，即caldwell-Iuc術(shù)式。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，caldwell-Iuc術(shù)式由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)面部麻木、疼痛、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，臨床已基本被鼻內(nèi)鏡技術(shù)所取代［1-5］。由于上頜竇解剖部位隱蔽，雖然運(yùn)用多角度內(nèi)鏡和各種角度器械，但上頜竇內(nèi)仍有無法窺視和處理的區(qū)域［6］。針對這一特點(diǎn)相繼出現(xiàn)了很多的微創(chuàng)手術(shù)入路，如:鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合鼻腔外側(cè)壁切開上頜竇腫瘤切除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)等，但有時(shí)仍要犧牲下鼻甲和鼻淚管，才可達(dá)到很好的手術(shù)視野并便于腫瘤的徹底切除。2005年我們采用鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合改良Denker術(shù)式［7］治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，共35例，均取了良好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

35例患者中男21例，女14例，年齡39～76歲，平均年齡45歲。左側(cè)24例，右側(cè)11例。病程1～18年。所有患者術(shù)前或術(shù)中均經(jīng)組織病理學(xué)確診為上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤。其中2例患者入院前在外院診斷為上頜竇后鼻孔息肉，曾行鼻內(nèi)鏡下中下鼻道聯(lián)合入路上頜竇病變切除;1例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤前期在外院鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合caldwell-Iuc術(shù)式行上頜竇腫瘤切除，分別于術(shù)后6個月和9個月及14個月復(fù)發(fā)。

術(shù)前患者均行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描，按Krouse分期方法將腫瘤分為4級。對Ⅰ～Ⅱ級采用Messerklinger術(shù)式，切除腫瘤，篩竇輪廓化，開放上頜竇，對中下鼻甲根據(jù)腫瘤侵犯程度予以處理，原則上盡量保留，對經(jīng)上頜竇口不能徹底切除竇內(nèi)病變的部分Ⅱ級病例，則行改良Denker術(shù)式。對Ⅲ～Ⅳ級采用全麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良Denker術(shù)式腫瘤切除。記錄觀察裝置為美國stryker 1008HD晶片攝像系統(tǒng)、×7000氙燈光源及其鼻內(nèi)鏡。手術(shù)器械為storz、Explorent公司生產(chǎn)的系統(tǒng)內(nèi)鏡。術(shù)中以0°鏡為主，交替使用70°鏡觀察處理上頜竇頂壁、前壁(和)或齒槽隱窩等區(qū)域。動力系統(tǒng)使用MedIronic公司xPs3000，術(shù)中應(yīng)用直徑4 mm的多角度切割吸引器頭，骨質(zhì)處理采用骨鑿、直金剛石磨鉆。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在0°鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，上頜竇頂壁、前壁(和)或齒槽隱窩的觀察操作可在70°鏡下進(jìn)行。術(shù)中探查病灶累及上頜竇前壁或前內(nèi)下及后外側(cè)壁者，經(jīng)竇口無法徹底切除時(shí)，確定采用鼻內(nèi)鏡下改良Denker術(shù)式。首先切除鼻腔腫物，開放受累的其他鼻竇，再處理上頜竇;若腫瘤累及鼻腔側(cè)壁之眶壁，則依病灶侵犯范圍部分切除眶紙板?？艚钅けＡ敉暾?/p>

主要手術(shù)步驟:①切開。沿下鼻甲前端梨狀孔緣，自上而下至鼻底做弧形切開(圖1a、b)。②暴露骨窗。黏骨膜下剝離，暴露梨狀孔緣及部分上頜竇前壁、內(nèi)側(cè)壁，骨鑿鑿除下鼻道對應(yīng)的梨狀孔緣，咬骨鉗去除部分下鼻道及犬齒窩骨壁，暴露上頜竇(圖1c～h)。③切除病灶。在0°鏡下觀察，直視下切除上頜竇腔內(nèi)病灶，上頜竇頂壁、前壁(和)或齒槽隱窩的觀察操作可在70°鏡下進(jìn)行，并視鼻竇發(fā)育大小和病灶位置確定是否向上向外擴(kuò)大骨窗。④鼻腔淚囊造孔。腫瘤累及鼻淚管時(shí)，為徹底切除病變，防止復(fù)發(fā)，則切除鼻淚管，保留淚囊，同期行鼻腔淚囊造孔術(shù)。上頜竇可完全暴露，視野清楚，不留死角，病變切除徹底，并對基底部進(jìn)行燒灼或磨鉆磨除粗糙的骨面。⑤復(fù)位鼻淚管-下鼻甲瓣。清理術(shù)腔并復(fù)位膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，梨狀孔緣切口對位縫合固定后，切開下鼻道外側(cè)壁黏膜做下鼻道上頜竇開窗，便于術(shù)后觀察和引流(圖1i)。術(shù)腔用納吸棉填塞。術(shù)后隨訪處理依照鼻內(nèi)鏡手術(shù)后隨訪處理原則進(jìn)行。

圖1 鼻內(nèi)鏡下改良Denker手術(shù)

2 結(jié)果

35例患者經(jīng)手術(shù)治療，結(jié)果顯示:①19例上頜竇乳頭狀瘤病例，18例有明顯竇壁骨質(zhì)增生，術(shù)中證實(shí)骨質(zhì)增生處腫瘤附著。②19例上頜竇乳頭狀瘤病例的鼻腔外側(cè)壁，包括部分下鼻甲骨質(zhì)部分吸收，鼻腔外側(cè)壁向內(nèi)膨隆。術(shù)中證實(shí)上頜竇內(nèi)腫瘤長期壓迫所致。③對14例經(jīng)上頜竇口不能徹底切除竇內(nèi)病變的Ⅱ級病例，則行改良Denker術(shù)式，術(shù)前影像學(xué)上表現(xiàn)篩上頜竇角及部分上頜竇后外側(cè)壁骨質(zhì)增生，術(shù)中證實(shí)骨質(zhì)增生處為腫瘤附著。上頜竇口擴(kuò)大，鉤突壓迫吸收為腫瘤所致。④2例(1例Ⅲ級、1例Ⅳ級)術(shù)前影像學(xué)上表現(xiàn)上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收，行淚囊造影顯示淚囊擴(kuò)大，鼻淚管狹窄，術(shù)中見病變原發(fā)于上頜竇內(nèi)側(cè)壁，鼻淚管受累，則切除鼻淚管，保留淚囊，同期行鼻腔淚囊造孔術(shù)。⑤術(shù)中見內(nèi)翻性乳頭狀瘤起源于上頜竇者，各壁均可受累，前、內(nèi)壁明顯。組織病理學(xué)檢查未見惡變。

本組35例患者，術(shù)后隨訪12～67個月，平均26個月，復(fù)發(fā)1例(術(shù)后6個月下鼻道開窗口復(fù)發(fā)，再次將其切除，基底部用電凝燒灼，觀察14個月，暫無復(fù)發(fā))，復(fù)發(fā)率2.9%。2例行鼻腔淚囊造孔術(shù)患者，手術(shù)后無溢淚。鼻內(nèi)鏡檢查切口愈合佳，下鼻甲及鼻腔形態(tài)良好，術(shù)腔上皮化。內(nèi)翻性乳頭狀瘤病例術(shù)后上頜竇腔特征為狹小，黏膜瘢痕化，下鼻道開窗口上皮化良好。本組病例無手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

易復(fù)發(fā)是鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的重要特征，復(fù)發(fā)的原因是多因素的，包括病變的部位、范圍、手術(shù)方法、組織自身的生物學(xué)特性、隨訪等。臨床上觀察到復(fù)發(fā)部位一般是病變的原發(fā)部位［7-8］，說明切除不徹底是復(fù)發(fā)的最主要原因。因此選擇合適的手術(shù)徑路找出病變的根基和侵及范圍，將根基部可用電凝燒灼防止復(fù)發(fā)，對累及骨壁者也盡量切除，或用電鉆磨光骨壁做表面處理。徹底切除并保證充足的安全邊緣是避免腫瘤殘留復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。合理的復(fù)查制度也是減少復(fù)發(fā)以及盡早采取補(bǔ)救措施的有利舉措［9-10］。

傳統(tǒng)Denker術(shù)式行唇齒齦切口，向上分離暴露梨狀孔緣，并形成骨窗，對病變累及上頜竇上部及外側(cè)時(shí)視野欠佳，器械操作較為困難，對鼻腔病變及鼻淚管的處理還要在鼻內(nèi)進(jìn)行，無疑增加手術(shù)的創(chuàng)傷及難度。如鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)、經(jīng)鼻上頜骨部分切除、面巾掀翻術(shù)式等。雖然將病變完全切除但要犧牲下鼻甲和鼻淚管，面部留有疤痕和畸形，無疑損傷加大。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻甲前端梨狀孔緣弧形切開改良Denker術(shù)式是將傳統(tǒng)Denker術(shù)式的唇齒齦切口改良為鼻內(nèi)梨狀孔緣切口，避免了唇齦切口，面部不留疤痕及畸形。該術(shù)式操作均在鼻內(nèi)進(jìn)行，便于腫瘤的切除。術(shù)中將擴(kuò)大的自然竇口與梨狀孔緣入路相結(jié)合，使上頜竇暴露清楚，不留死角，便于器械操作，病變清理徹底，術(shù)中根據(jù)病變范圍可以向上、向外擴(kuò)大骨窗，且完成在鼻內(nèi)同Denker術(shù)式一樣的截骨范圍，最大限度地保留下鼻甲，解剖鼻淚管。如病變累及鼻淚管則切除鼻淚管保留淚囊，同期行鼻腔淚囊造孔術(shù)［11-12］。筆者通過此術(shù)式行上頜竇頂壁、后外側(cè)壁、前壁骨折的復(fù)位也取得了滿意的療效，并為翼腭窩、顳下窩良性腫瘤的切除提供一條新的手術(shù)途徑，避免面?zhèn)葟铰穼γ嫔窠?jīng)的損傷，面部遺留疤痕的缺點(diǎn)。

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)將傳統(tǒng)的破壞性手術(shù)變?yōu)楦鶕?jù)病變的程度在徹底清除病變的基礎(chǔ)上盡可能保留鼻腔、鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu)，形成良好的通氣和引流通道，促使鼻腔、鼻竇黏膜的形態(tài)和生理功能恢復(fù)的功能性手術(shù)，以達(dá)到依靠鼻腔、鼻竇自身生理功能的恢復(fù)治愈鼻竇炎和鼻息肉，并防止復(fù)發(fā)的目的［13］。該手術(shù)的發(fā)展和CT掃描技術(shù)的進(jìn)步，使鼻腔、鼻竇病變的治療發(fā)生了根本性的變化。傳統(tǒng)的鼻竇黏膜根治術(shù)已漸被保存黏膜的鼻竇口切開引流術(shù)所代替。功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)目前已成為治療鼻腔、鼻竇疾病的主流。改良的鼻內(nèi)鏡Denker手術(shù)也適用于:①來自傳統(tǒng)的鼻腔上頜竇病變(聯(lián)合)打開的窗口不能切除的腫塊;②經(jīng)常性上頜竇病變;③上頜竇骨囊腫;④涉及翼腭窩、顳下窩下鼻腔鼻竇腫瘤;⑤眶壁骨折;⑥翼腭窩或顳窩異物，或用常規(guī)方法不能取出的上頜竇鼻腔異物。但上頜竇惡性腫瘤是否適用還需要進(jìn)一步的臨床研究。

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