李華濤，海恒林，吳勝剛，李 強 (解放軍第98醫(yī)院燒傷整形科，浙江湖州313000)

股內(nèi)側(cè)皮瓣具有質(zhì)地細(xì)膩、膚色較白、無(少)毛、供瓣面積大、供區(qū)皮膚松弛易于拉攏縫合等優(yōu)點，比較適于面頸部創(chuàng)面的修復(fù)，但也存在著皮支相對細(xì)小彌散、供血血管不一、代償變異較多等不利因素。受穿支蒂皮瓣概念啟發(fā)，我們利用手持多普勒血流探測儀和彩色多普勒超聲診斷儀觀察了10名青壯年健康志愿者的雙側(cè)大腿縫匠肌內(nèi)外側(cè)緣肌間隙穿支動脈的分布情況和血管管徑，對股內(nèi)側(cè)皮瓣的設(shè)計進行改良。2008年10月至2011年8月，應(yīng)用改良股內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)5例較大皮膚缺損，獲得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

10名志愿者，均無心血管疾病、糖尿病及其他重大疾病史，年齡18～48歲(平均32歲)，男7例，女3例。本組患者共5例，男4例，女1例。年齡25～58歲，平均34歲?；瘜W(xué)燒傷1例，熱接觸燒傷1例，熱壓傷2例，碾壓傷1例。軟組織缺損范圍(10 cm×6.5 cm)～(18 cm×10 cm)，位于面部1例、手及腕背1例，小腿2例、足背1例。皮瓣面積(12 cm×8 cm)～(22 cm×12 cm)。供瓣區(qū)植皮面積0～(6.5 cm×9 cm)。

1.2 多普勒超聲定位和測量

受試者均取仰臥位，大腿外旋外展，探測范圍:上界為恥骨聯(lián)合水平，下界為髕骨上緣水平，以髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)連線為中心，與之間距3 cm的平行線為前后界，采用手持多普勒血流探測儀(ES-101EX，8.2 MHz，日本林電氣株式會社)搜尋縫匠肌內(nèi)外側(cè)緣的肌間隙動脈穿出點并予以標(biāo)記，繼以Philips HDI 5000彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率5～12 MHz)顯示其內(nèi)的血流信號，選擇出主要營養(yǎng)血管(內(nèi)徑大于或等于1.5 mm)追溯其走行并測量可見節(jié)段的最大管徑。

1.3 手術(shù)方法

選擇大腿中上段最粗大的穿支作為血管蒂，以縫匠肌走行作為皮瓣軸心線，設(shè)計矩形或橢圓形皮瓣。按畫線切開皮瓣內(nèi)外界，于深筋膜下分離，匯合至縫匠肌內(nèi)外緣，直視下分辨出最粗的肌間隙穿支血管，一般與術(shù)前彩超檢查結(jié)果相符，向肌間隙深部溯源游離該支血管，獲取足夠長度的血管蒂。結(jié)扎和切斷縫匠肌兩側(cè)緣其他肌間隙穿支，切開皮瓣上下界，至此除血管蒂外皮瓣完全游離，見皮瓣邊緣滲血活躍。切取皮瓣后，血管蒂與受區(qū)血管行端端吻合或端側(cè)吻合。供瓣區(qū)大部分缺損可以拉攏縫合，不足處另取中厚皮片移植。

2 結(jié)果

10名健康志愿者和5名病人的多普勒超聲檢查結(jié)果示:縫匠肌內(nèi)、外緣肌間隙每側(cè)均可發(fā)現(xiàn)5～8支穿支血管，其中管徑大于或等于1.5 mm的主要穿支動脈有1～3支，血管內(nèi)徑范圍1.52～2.66 mm。術(shù)中解剖見皮瓣主要營養(yǎng)穿支血管大多來源于股淺動脈(4支)，少數(shù)發(fā)自旋股外側(cè)動脈降支(1支)。本組5例術(shù)中和術(shù)后過程均順利，未發(fā)生血管危象，皮瓣全部成活，手術(shù)切口一期愈合。術(shù)后隨訪5～25個月，所有皮瓣質(zhì)地、色澤良好，功能恢復(fù)滿意;2例皮瓣厚薄、外形與受區(qū)匹配較好，3例因皮瓣脂肪層較厚、外形顯臃腫于半年后行皮瓣修薄術(shù);供區(qū)切口瘢痕及移植皮片平坦柔軟，無明顯功能障礙。

典型病例:患者，男，46歲，因面頸部濃硫酸燒傷4 h入院。入院后清水沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)面暴露，左耳廓收縮變硬，呈干性壞死。第3天在氣管插管全麻下行清創(chuàng)手術(shù)，切除焦痂、左外耳和部分壞死的顳筋膜、顴大小肌，保留間生態(tài)組織，清創(chuàng)后顴弓及乳突骨質(zhì)暴露。創(chuàng)面以脫細(xì)胞豬皮覆蓋。術(shù)后腮腺、顴弓上下方肌肉仍有薄層壞死，經(jīng)換藥逐步清除，感左面部麻木感、左眼瞼閉合困難，考慮有面神經(jīng)損傷。入院第15 d，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，殘存部分乳突和顴弓的骨質(zhì)以及顳肌筋膜壞死外露，術(shù)中切除創(chuàng)面壞死組織，探查見顳淺動脈的伴行靜脈大部分栓塞，遂分離面動、靜脈作為受區(qū)血管。于左大腿設(shè)計改良股內(nèi)側(cè)皮瓣，術(shù)前彩超發(fā)現(xiàn)大腿中上1/3處縫匠肌外側(cè)緣有一管徑最粗動脈穿支，術(shù)中于股直肌與縫匠肌間向近端追蹤該支血管，見其來源于旋股外側(cè)動脈降支的內(nèi)側(cè)支。切取(19 cm×12 cm)矩形皮瓣，蒂長約8 cm，動脈外徑約2 mm。與面動脈行端端吻合，伴行靜脈1支與面靜脈端端吻合。供瓣區(qū)大部分拉攏縫合，不足處移植(4 cm×7 cm)中厚皮片。術(shù)后切口愈合良好，皮瓣完全成活。早期稍顯臃腫，戴彈力套塑形。術(shù)后9個月隨訪，左眼瞼睜閉自如，正常皮膚處感覺恢復(fù)，左右面部基本對稱，但皮瓣與周圍皮膚色差較明顯(圖1)。

圖1 典型病例

3 討論

股內(nèi)側(cè)區(qū)中部皮瓣動脈分布較豐富，平均有5.27支［1-3］。這些動脈多起于股淺動脈，此外還起于閉孔動脈，股深動脈，旋股內(nèi)、外側(cè)動脈或膝降動脈。其中有一些動脈起源和走行恒定，管徑在1 mm以上，且有較長的血管蒂，被命名為股內(nèi)側(cè)主要皮動脈，它們恒定地發(fā)出于股動脈內(nèi)側(cè)壁，從縫匠肌內(nèi)側(cè)穿出至股內(nèi)側(cè)區(qū)中部皮膚，約60%屬于直接皮動脈，40%屬于肌皮動脈。股內(nèi)側(cè)主要皮動脈的伴行靜脈大多數(shù)(75%)為單支，其余為雙支伴行，皮瓣還有粗大的大隱靜脈引流。股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)由縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣穿出分布于該皮瓣。常規(guī)的股內(nèi)側(cè)皮瓣設(shè)計是以腹股溝中點至膝關(guān)節(jié)部內(nèi)側(cè)緣連線為皮瓣軸線，在縫匠肌內(nèi)側(cè)緣顯露內(nèi)側(cè)肌間隙內(nèi)的股動脈干及其分支，找出股內(nèi)側(cè)主要皮動脈及其伴行靜脈作為血管蒂，切取的皮瓣面積較小(最大16 cm×6 cm)［3］。相比于股前外側(cè)皮瓣的普遍應(yīng)用，股內(nèi)側(cè)皮瓣因為血管蒂解剖的不確定性導(dǎo)致其臨床應(yīng)用較少［4］。

在本文15個活體上，筆者通過多普勒超聲血流探測儀發(fā)現(xiàn)在縫匠肌內(nèi)外側(cè)緣各有5～8支皮動脈穿出(圖1d)，推測沿縫匠肌走行上述穿支相互吻合，形成稠密的血管網(wǎng)。更確切的彩超檢查［5］發(fā)現(xiàn)每側(cè)大腿中上段均有1～3支管徑較為粗大的肌間隙皮動脈及其伴行靜脈可作為皮瓣血管蒂，主要來源于股淺動脈，少數(shù)起自旋股外側(cè)動脈降支。鄭和平等［6］也證實縫匠肌內(nèi)外側(cè)緣均有管徑較粗的皮動脈穿出:股動脈在內(nèi)收肌管入口近端至內(nèi)收肌管部位恒定地發(fā)出一分支，其皮動脈主支從縫匠肌內(nèi)側(cè)緣出闊筋膜至股內(nèi)側(cè)區(qū)皮膚;旋股外側(cè)動脈降支在股直肌深面發(fā)出一內(nèi)側(cè)分支，其皮支從位于縫匠肌、股直肌及股內(nèi)側(cè)肌的三角間隙內(nèi)穿出。筆者設(shè)計以縫匠肌走行作為股內(nèi)側(cè)皮瓣的中軸線，主要營養(yǎng)血管內(nèi)徑超過1.5 mm，皮瓣包含了兩列多達10余支的肌間隙皮動脈，通過鏈?zhǔn)轿呛?，血流灌注面積明顯增大。Mojallal［7］在研究縫匠肌皮瓣的血供解剖時發(fā)現(xiàn)縫匠肌全長有6～8支營養(yǎng)血管，肌肉近側(cè)1/2的主要營養(yǎng)動脈(管徑大于1.8 mm)有1～2支，該動脈在接近起源處也同時發(fā)出1支較粗的直接皮動脈，以硫酸鋇-明膠混合液注入縫匠肌近端的單支主要動脈后行CTA測量皮膚灌注面積平均為28.6 cm×13.9 cm，單支遠(yuǎn)端蒂者平均為 30.4 cm ×13.2 cm。本組資料與之相比:皮瓣最大寬度接近，長度有所縮短。但肌皮瓣與皮瓣的血供范圍存在一定差異，探索該皮瓣的切取范圍還需依賴進一步的解剖學(xué)和臨床研究。

術(shù)前順縫匠肌走行進行的多普勒超聲血流探測和彩超檢查指向性明確，可以快速明晰地定位蒂部血管并測量血管內(nèi)徑。因為穿支成兩排集中排列在皮瓣軸心線上，術(shù)中對血管蒂的顯露和選擇都得以簡化，一般無需對皮瓣位置進行調(diào)整。供瓣區(qū)大部分缺損可以直接拉攏縫合。本組病例4/5的皮瓣血管蒂來源于股淺動脈，蒂長僅約3.5 cm是它最明顯的不足之處。改良股內(nèi)側(cè)皮瓣適用性較廣，可替代前臂皮瓣或上臂內(nèi)側(cè)皮瓣用于修復(fù)較大的面頸部皮膚缺損，與其他部位供區(qū)相比，其質(zhì)地、膚色與面頸部較為接近。但需要指出的是:該皮瓣的厚度變化較大，就大多數(shù)人群而言，用于修復(fù)面頸部皮膚缺損仍會因皮下脂肪較厚而顯得臃腫，如能在手術(shù)中進行去脂修薄，也許會獲得更好的修復(fù)外觀［8］。

［1］Baek SM.Two new cutaneous free flaps:the medial and lateral thigh flaps［J］.Plast Reconstr Surg，1983，71(3):354-365.

［2］盧 范，司心成，雷曉環(huán)，等.股內(nèi)側(cè)皮瓣的顯微外科解剖［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1982，3(4):273-277.

［3］郭恩覃，季正倫，趙月珍，等.股內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植5例報告［J］.上海醫(yī)學(xué)，1984，7(11):628-630.

［4］Feng CH，Yang JY，Chuang SS，et al.Free medial thigh perforator flap for reconstruction of the dynamic and static complex burn scar contracture［J］.Burns，2010，36(4):565-571.

［5］ Karkhanis S，Bali N，Alo K，et al.An analysis of hand-held doppler knowledge and accuracy in lower limb arterial perforator assessment［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64(4):e107-e108.

［6］鄭和平，張發(fā)惠，林建華.顯微外科解剖學(xué)實物圖譜四肢組織瓣分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:67-73.

［7］Mojallal A，Wong C，Shipkov C，et al.Redefining the vascular anatomy and clinical applications of the sartorius muscle and myocutaneous flap［J］.Plast Reconstr Surg，2011，127(5):1946-1957.

［8］Misra A，Shoaib T，Soutar D.Thinning the antero-lateral thigh flap using a MATT-finish［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63(9):e706-e708.