王毓彬，齊東東，黎 軍 (開縣人民醫(yī)院普通外科，重慶開縣405400)

原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，同時由于目前對小腸病變的檢查有一定的局限性，臨床上容易誤診和漏診。有文獻(xiàn)報道其誤診漏診率高達(dá)70% ～90%［1-2］?，F(xiàn)收集我院1990年1月至2012年5月診斷為原發(fā)性小腸腫瘤的患者病理資料116例，現(xiàn)分析報告如下。

1 臨床資料

本組患者116例，除1例因回腸血管瘤出血行經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)診治外，其余均經(jīng)手術(shù)及病理檢查診斷。男68例，女48例，男女比例為1.42∶1。年齡16～87歲，平均54.21歲。收集并統(tǒng)計分析患者小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)、病理類型、病變部位、術(shù)前診斷情況、輔助檢查陽性率等資料。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前診斷情況

入院時診斷小腸腫瘤12例，診斷符合率10.34%。其余104例診斷不明或誤診，誤診為消化性潰瘍18例、腸結(jié)核6例、卵巢囊腫3例、胃炎及急性胃黏膜病變5例、鉤蟲病4例、消化道潰瘍穿孔4例、Meckle憩室炎2例、子宮內(nèi)膜異位1例、子宮肌瘤破裂1例、盆腔膿腫1例。術(shù)前經(jīng)進(jìn)一步檢查確診為十二指腸腫瘤6例，空、回腸腫瘤6例，術(shù)前明確診斷的患者占20.68%(24/116)。

2.2 病理類型及臨床表現(xiàn)

本組患者小腸腫瘤從出現(xiàn)癥狀到就診時間4 h至8年，平均137.64 d，其中十二指腸腫瘤4 h至13個月，平均(76.32±87.67)d，空、回腸腫瘤38 h 至11 年，平均(169.21 ±247.52)d，明顯長于前者(P＜0.05)。各病理類型小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)見表1。

2.2 輔助檢查

胃鏡及十二指腸鏡檢查49例，22例(44.90%)確診十二指腸腫瘤;B超檢查83例，其中45例(54.21%)提示腹部腫塊;CT、PET-CT或MRI檢查53例，其中28例(52.83%)提示腹腔內(nèi)腫塊;上消化道鋇餐27例，其中11例(40.74%)提示腫瘤可能;17例行纖維結(jié)腸鏡檢查，其中5例(29.41%)發(fā)現(xiàn)回盲部腸套疊，6例(35.29%)末端回腸新生物活檢為小腸腫瘤，其中5例惡性腫瘤，1例良性腫瘤;鋇灌腸13例，其中3例(23.08%)提示腸套疊，1例(7.69%)提示回盲部腫塊;選擇性腹腔動脈造影9例，其中診斷腫瘤性血管 6例，陽性率(66.67%);膠囊內(nèi)鏡 7例，其中 5例提示有腫瘤性病變(71.43%)。

2.3 小腸腫瘤的分布特點(diǎn)

本組116例中小腸惡性腫瘤89例(76.72%)，小腸良性腫瘤27例(23.28%)，病變部位總體以十二指腸最多，惡性腫瘤病變部位同樣以十二指腸最多，良性則以空腸最多。見表2。惡性腫瘤中腺癌52例，占惡性腫瘤的58.43%;平滑肌肉瘤15例，占16.85%;惡性淋巴瘤9例，占10.11%，類癌最少，只有2例。小腸良性腫瘤最多的是腺瘤和平滑肌瘤，分別為10例和7例，各占良性腫瘤的37.04%和25.93%，最少的是血管瘤和纖維瘤，都只有2例。

表1 原發(fā)性小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

表2 116例原發(fā)性小腸腫瘤病理類型及分布特點(diǎn)

3 討論

原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)病率較低，占整個消化道腫瘤的1% ～3.6%［3］。本組病例占同期消化道腫瘤的1.56%。國內(nèi)報道惡性腫瘤以腺癌，惡性淋巴瘤，平滑肌肉瘤多見，類癌較少，國外報道以腺癌、類癌、平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤多見［4］。本組小腸惡性腫瘤病理分類特點(diǎn)與國內(nèi)文獻(xiàn)基本一致。原發(fā)性小腸腫瘤由于缺乏特異性癥狀體征，術(shù)前明確診斷的比例不高，大多在10% ～30%［2］。腹痛、消化道出血、貧血為最常見表現(xiàn)。本組病例中有56.90%(66/116)出現(xiàn)腹痛，接近所有病例的一半。因小腸腫瘤發(fā)病率低，易被忽視，當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時多誤診為消化性潰瘍、美克耳憇室炎、寄生蟲病、粘連性腸梗阻等疾病。文獻(xiàn)報道［2］1例原因不明的貧血患者，檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤行子宮切除后仍貧血，再進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍行胃大部切除病理結(jié)果卻為胃炎，且貧血未改善，第3次探查才發(fā)現(xiàn)空腸平滑肌肉瘤，切除后貧血痊愈。

最近韓國多中心的研究報道，約90%的小腸腺癌手術(shù)時已屬晚期［5］。原發(fā)性小腸惡性腫瘤的預(yù)后與診斷時間直接相關(guān)［6］，應(yīng)重視探索此類疾病早期診斷方法。對于常規(guī)胃鏡、結(jié)腸鏡、鋇灌腸等檢查結(jié)果陰性的不明原因的消化道出血、腹痛、腹脹等病例，應(yīng)警惕小腸腫瘤的可能。選擇性腹腔動脈造影，有助于小腸腫瘤診斷，尤其是出血時確診率更高，且能明確病變部位、范圍和大小，本資料診斷符合率為66.67%。近年來膠囊內(nèi)鏡的開展提高了小腸腫瘤的檢出率，可以很直觀地發(fā)現(xiàn)小腸病變的部位，但不能進(jìn)行活檢，檢查過程不可控制，并有一定盲區(qū)，可致誤診。推進(jìn)式雙氣囊小腸鏡可以彌補(bǔ)膠囊內(nèi)鏡的缺點(diǎn)［7］。有研究發(fā)現(xiàn)，膠囊內(nèi)鏡和推進(jìn)式雙氣囊小腸鏡聯(lián)合應(yīng)用可以明顯提高小腸病變的檢出率［8］。全消化道鋇餐造影可以初步判斷病變的位置，甚至病變的性質(zhì)。如表現(xiàn)為腸腔內(nèi)橢圓形充盈缺損，但黏膜光滑，常懷疑為平滑肌瘤，而腸腔內(nèi)充盈缺損并伴有不規(guī)則龕影、黏膜破壞，常懷疑為平滑肌肉瘤。B超為腹部病變最常用篩查方法。CT、MRI超有助于發(fā)現(xiàn)腹腔腫塊，能顯示腸壁增厚、壁外壓迫等征象，平掃加增強(qiáng)是對懷疑有腹部腫塊，特別是小腸部位腫瘤患者的一項(xiàng)很重要的檢查，不僅可以進(jìn)一步確定病變部位，還可以了解病變與周圍組織器官的關(guān)系，為手術(shù)指征的評估及手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)［9］。小腸腫瘤的最終確診，仍需依靠病理診斷。

總之，小腸腫瘤是一種少見病，臨床表現(xiàn)無顯著特異性，早期診斷困難，大多數(shù)由手術(shù)確診，臨床醫(yī)生應(yīng)對其有足夠的認(rèn)識和警惕，一旦臨床高度懷疑小腸惡性腫瘤，最可靠的處理方法是及時手術(shù)。

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