葛紹清 張 萍

（江蘇省淮安市解放軍第82醫(yī)院疼痛康復(fù)中心，淮安223001）

針刀結(jié)合手法治療肩部撞擊綜合征60例

葛紹清 張 萍

（江蘇省淮安市解放軍第82醫(yī)院疼痛康復(fù)中心，淮安223001）

目的 研究針刀結(jié)合手法治療肩部撞擊綜合征的療效。方法選取肩部撞擊綜合征患者120例隨機(jī)分為兩組，治療組予針刀結(jié)合手法治療，對(duì)照組予神經(jīng)阻滯結(jié)合手法治療，比較兩組患者的療效。結(jié)果經(jīng)1療程治療，治療組痊愈35例，顯效16例，有效8例，無效1例，總有效率為98.33%；對(duì)照組痊愈10例，顯效17例，有效14例，無效19例，總有效率為68.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論針刀加手法對(duì)肩部撞擊征的治療比神經(jīng)阻滯加手法治療療效顯著。

肩部撞擊綜合征；針刀松解；手法治療

肩部撞擊綜合征是指各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展至一定范圍內(nèi)，由于肩峰下間隙內(nèi)組織結(jié)構(gòu)與喙肩穹之間反復(fù)摩擦、碰撞而產(chǎn)生的一種慢性疼痛綜合征，由于疼痛主要發(fā)生于肩外展60～120°，故也稱此癥為疼痛弧綜合征。主要癥狀是肩痛，其次是肩活動(dòng)受限、肌肉痙攣和肌肉萎縮。我科2年多來收治此征患者120例，采用針刀結(jié)合手法與神經(jīng)阻滯結(jié)合手法相對(duì)照，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所治120例患者，來源于2011年1月至2013年5月本院門診及住院病人，隨機(jī)分為兩組，均為60例。男61例，女59例；年齡20～69歲，平均年齡41.5歲；病程2周～21年，平均4.2年，其中1年以內(nèi)者45例，1～5年51例，5年以上者24例。其中81例患者既往均曾運(yùn)用其他方法治療無效。

本組病例均有外傷史或慢性勞損及不同程度的肩周疼痛、夜間痛和活動(dòng)受限；疼痛弧試驗(yàn)陽性96例、撞擊試驗(yàn)陽性91例、三角肌明顯萎縮伴方肩畸形24例；其中單側(cè)101例，雙側(cè)19例。X線片顯示：11例大結(jié)節(jié)密度增高、6例囊性變、5例岡上肌腱鈣化。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組

1.2.1.1 針刀治療［1］常規(guī)選五個(gè)壓痛部位進(jìn)行治療，每周治療1次，3～5次為1療程。①肱骨大結(jié)節(jié)上部壓痛：定一點(diǎn)，松解岡上肌腱止點(diǎn)。針刀在骨面上作縱疏橫擺，有鈣化組織者，在硬結(jié)上縱切幾刀。②結(jié)節(jié)間溝壓痛：定1～2點(diǎn)，松解肱橫韌帶。針刀刺入達(dá)骨面上，縱行切開肱橫韌帶2～3刀，再行縱疏橫剝，其剝離的幅度應(yīng)達(dá)結(jié)節(jié)間溝兩側(cè)的骨面。如有韌性結(jié)節(jié)，應(yīng)作縱切剝離。③肩峰下壓痛：定1點(diǎn)，松解肩峰下滑液囊。針刀刺入達(dá)骨面后，調(diào)整刀鋒至肩峰下間隙，伸向關(guān)節(jié)囊，縱行切開肩峰下滑液囊3～5刀，縱疏橫剝。⑤肩峰前內(nèi)側(cè)壓痛：定1點(diǎn)，松解喙肩韌帶止點(diǎn)。針刀刺入達(dá)肩峰內(nèi)側(cè)骨面，調(diào)整刀鋒至肩峰前內(nèi)側(cè)骨緣，切開喙肩韌帶附著部3～5刀。⑤喙突壓痛：定1點(diǎn)，松解喙肩韌帶起點(diǎn)。左手定位，從壓住的手指邊緣刺入皮膚，直達(dá)喙突骨面。調(diào)整刀鋒至喙突外側(cè)骨緣，沿骨緣切開喙肩韌帶3～5刀。⑥肩部撞擊征患者常常伴有頸椎病，應(yīng)在頸椎4～6附近尋找敏感點(diǎn)及頸椎周圍攣縮的肌肉給予針刀治療；同時(shí)在頸4～6神經(jīng)節(jié)支配的肌肉群內(nèi)（如岡上肌、岡下肌、小圓肌等）尋找敏感點(diǎn)和攣縮給予針刀治療。

1.2.1.2 手法治療針刀術(shù)后按朱氏推彈和彈壓手法操作［2］。

1.2.2 對(duì)照組

1.2.2.1 神經(jīng)阻滯療法主要采用局部痛點(diǎn)阻滯治療，所用藥物為單純0.25%～0.5%利多卡因1～2ml，也可加入維生素B12500ug，每點(diǎn)注射1～2ml，急性期患者可在混合液之中加入地塞米松5mg，每日或隔日1次，5次為1療程。

1.2.2.2 手法治療按朱氏推彈和彈壓手法操作［2］。

1.2.2.3 急性期患者治療對(duì)于急性期患者，可以使用頸腕吊帶或三角巾制動(dòng)1～2周，期間應(yīng)每天全范圍活動(dòng)肩關(guān)節(jié)數(shù)次，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連。癥狀好轉(zhuǎn)后，肩關(guān)節(jié)外展不再引起疼痛時(shí)，應(yīng)逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］Nikolaus等提出，滿足以下五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的三項(xiàng)，可以診斷肩部撞擊征。①肩峰前外緣壓痛。

②上肢外展時(shí)疼痛弧征陽性。③與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯。④Neer撞擊試驗(yàn)陽性。⑤肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。

1.4 療效評(píng)定痊愈：疼痛弧消失，無乏力感；外展、上舉正常范圍，外旋＞30°，內(nèi)旋＞60°；生活自理并恢復(fù)傷前的生活及工作能力。顯效：疼痛弧消失，活動(dòng)后有輕度乏力感；上舉＜120°，外展＞90°，外旋10～30°，內(nèi)旋40～60°；生活自理，能從事輕體力勞動(dòng)。有效：疼痛弧基本消失，肩部活動(dòng)后尚有輕度疼痛及乏力感；外旋＜10°，內(nèi)旋＜40°；患臂上舉能處頭部，進(jìn)食、洗梳無困難，活動(dòng)尚受限；能滿足基本生活活動(dòng)，尚不能從事勞動(dòng)。無效：疼痛弧無改善，肩關(guān)節(jié)攣縮，功能明顯受限；日常生活不能自理，失去勞動(dòng)能力。

2 結(jié)果

2.1 療效比較第1療程結(jié)束，治療組治愈率58.33%，總有效率為98.33%；對(duì)照組治愈率16.67%，總有效率為68.33%。兩組差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 第1療程結(jié)束后兩組療效比較（n，%）

2.2 隨訪結(jié)果所治120例患者全部獲得半年～1年隨訪，治療組無1例復(fù)發(fā)，對(duì)照組有12例復(fù)發(fā)。

3 討論

肩部活動(dòng)不僅發(fā)生在肩肱關(guān)節(jié)，也發(fā)生在肩峰與肱骨頭之間，即肩峰下間隙，又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”。其頂部是由肩峰、喙突及連接二者的喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)形成的喙肩穹，其底部為肱骨頭。間隙內(nèi)含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。由于上述解剖結(jié)構(gòu)的存在，當(dāng)肩關(guān)節(jié)過度的外展活動(dòng)或長期慢性勞損時(shí)，使夾在喙肩穹與肱骨頭之間的組織容易遭受磨損，而反復(fù)磨損必然加劇炎性反應(yīng)、組織水腫，使間隙壓力增高，從而加重了關(guān)節(jié)內(nèi)組織的撞擊，最終導(dǎo)致肩部撞擊癥的發(fā)生。

根據(jù)Neer分型［3］，肩部撞擊綜合征可分為3期：Ⅰ期（水腫、出血期），Ⅱ期（纖維化和炎癥期），Ⅲ期（各種骨改變出現(xiàn)如骨刺形成等，患者癥狀持續(xù)加重，疼痛與撞擊頻率增加）。依據(jù)針刀醫(yī)學(xué)關(guān)于慢性軟組織損傷的理論［2］，本征為肩峰下間隙軟組織慢性勞損損傷后，產(chǎn)生疤痕、粘連、攣縮、堵塞，從而引發(fā)動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡失調(diào)所致。當(dāng)急性發(fā)作時(shí)，炎性物質(zhì)滲出刺激神經(jīng)末梢使上述臨床表現(xiàn)加劇。目前傳統(tǒng)的治療方法常以神經(jīng)阻滯療法為主，但往往不能完全解決，經(jīng)常復(fù)發(fā)。而針刀集針和刀的雙重作用：一方面可利用針的作用，疏通氣血、活血化瘀；另一方面可利用刀的切割松解作用，去除卡壓，改善循環(huán)，降低局部致痛物質(zhì)的濃度，消除無菌性炎癥，“以松至通，通則不痛”，從而建立新的動(dòng)態(tài)平衡。針刀術(shù)后配合手法，其目的是通過手法使針刀術(shù)后殘留的粘連和瘢痕達(dá)到完全徹底的松解，同時(shí)具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、疏理肌筋、滑利關(guān)節(jié)的作用，達(dá)到根治病痛的目的［4］。

肩部撞擊綜合征的治療取決于病因和病理分期，針刀治療適合于多數(shù)患者，但對(duì)Ⅰ期和Ⅱ期無肩峰下結(jié)構(gòu)異常以及肱盂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等明顯病因者效果最佳。經(jīng)系統(tǒng)治療3～4個(gè)月以上無明顯好轉(zhuǎn)或加重時(shí)，或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或二頭肌長頭腱斷裂等病例，應(yīng)考慮手術(shù)治療。由于導(dǎo)致肩病的原因較多，對(duì)肩峰下撞擊綜合征應(yīng)仔細(xì)辨別，以免造成誤診或漏診。亦由于導(dǎo)致肩峰下撞擊征的病因復(fù)雜，在診斷中應(yīng)綜合考慮，正確選擇治療方式，以期達(dá)到理想效果。本征Ⅰ、Ⅱ期一般治療效果較好，且多數(shù)都無需手術(shù)，故臨床醫(yī)師早期診斷、早期治療顯得尤為重要，而Ⅲ期伴有肩袖撕裂或二頭肌長頭腱斷裂及骨關(guān)節(jié)改變者，治療效果明顯較差?？傊覀儜?yīng)努力使本征不發(fā)展到Ⅲ期，才能達(dá)到治療的最終目的。

［1］龐繼光．針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床［M］．深圳：海天出版社，2006：383-386．

［2］朱漢章．針刀醫(yī)學(xué)醫(yī)理［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：127，413，625-628．

［3］唐三元．肩峰下撞擊綜合癥［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，1999，7（3）：26-27．

［4］蔣攀峰．臭氧注射并手法治療肩峰下撞擊綜合征［J］．河南中醫(yī)，2008，28（2）：48．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.19.059

1672-2779（2013）-19-0083-02

楊 杰

2013-08-12）