李秀華，孫傳恕，崔 佳，馮仲珉，朱成功，劉艷娥

(1.大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 腫瘤科，遼寧 大連116027;2.大連醫(yī)科大學 附屬第二醫(yī)院 影像科，遼寧 大連116027)

1 臨床資料

患者女，54 歲。因腰痛近4 個月，發(fā)現(xiàn)腰椎骨破壞1 天為主訴于2012年11月14日入大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院。入院前于門診行腰椎CT 檢查發(fā)現(xiàn)腰椎骨質破壞，考慮骨髓瘤可能。病來患者無發(fā)熱、盜汗，無明顯消瘦，無胸痛胸悶，無咳嗽咳痰，無腹痛腹脹。既往無外傷史。查體:T 36.3 ℃，P 76次/min，R 18 次/min，BP 125/80 mmHg ;雙鎖骨上等淺表淋巴結未觸及腫大。心肺聽診未及異常。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，未及包塊。四肢及脊柱骨無壓痛。

入院后查血常規(guī)、肝腎功均正常。尿β2 -MG 0.04 mg/L，血β2 -MG 2.59 mg/L，均正常。血IgG 10.65 g/L，IgA 2.68 g/L，IgM 1.64 g/L 均正常。腫瘤標記物CEA、CA125、CA153、CA724、CA199 均在正常值范圍內。骨髓細胞學示未見特殊異常浸潤及增殖。流式細胞學示k 鏈4.72%，γ 鏈3.77%，CD38 0.2%，CD56 0.20%，CD138 28%，均正常。

影像學檢查:胸部CT 平掃示雙側肋骨、胸骨、胸椎及肩胛骨不規(guī)則高密度影，右側第3 肋骨及左側第4 肋骨骨皮質不連續(xù)(見圖1)。腰椎CT 增強加重建示腰2 ～5 椎體及骶椎多發(fā)類圓形或不規(guī)則形低密度病灶，邊界欠清，呈溶骨性破壞(見圖2，圖3);增強掃描破壞區(qū)呈中等度強化。全身骨掃描ECT 示顱骨、雙側第2 肋、左股骨片、點狀核素增強、濃聚，第4、5 腰椎、雙側骶髂關節(jié)核素分布不均勻增強(見圖4)。行左股骨平片示左股骨骨質未見明確異常。彩超示:子宮附件、泌尿系、乳腺、肝膽脾胰、腹膜后均未見異常。

圖1 左側第4 后肋病理性骨折，右側第4、5 后肋局限性骨質增生硬化Fig 1 A pathological fracture in left side of 4th posterior segment of rib，while localized hyperostosis and osteosclerosis in right side of 4th and 5th posterior segment of rib

病理結果:于2012年11月20日行CT 引導下骶椎穿刺活檢術，鏡下可見瘤細胞彌漫分布，體積中等，胞漿豐富淡粉染，核卵圓形，腎形或分葉狀，可見核溝，核分裂相少見。瘤細胞之間可見少量小淋巴細胞、組織細胞及泡沫樣細胞浸潤。病理診斷:(骶骨穿刺取出組織)符合朗格罕斯細胞組織細胞增生癥，免疫組化:腫瘤細胞CD1α(+)、S -100(+)、CD68(- )、CD138(- )、CD3(- )、CD20(- )、CD21(-)、Mum-1(-)、AE1/AE3(-)、Ki-67 指數(shù)5% ～10%。

2 討 論

目前，朗格罕斯細胞組織細胞增生癥(longerhans cell histiocytosis，LCH)的確切病因尚未闡明，通過本病臨床表現(xiàn)的多樣化、同其他疾病及感染的密切關系，認為LCH 是一種組織細胞克隆性增殖所致的腫瘤性疾病，與免疫調節(jié)失常有關。新近研究闡明，LCH 患者存在激活突變的原癌基因BRAF［1］，據(jù)此得出結論LCH 實際上是一種腫瘤性疾病。

LCH 是由單核巨噬細胞系統(tǒng)發(fā)育而來的朗格罕斯細胞異常增生和堆積所形成的一種疾?。?］，可侵犯多種器官系統(tǒng)，主要為骨、皮膚、淋巴結、肺、肝、脾、內分泌腺和神經系統(tǒng)。LCH 的發(fā)病率約為1/150 萬人，其骨損害常見于顱骨、長骨、下頜骨、骨盆和脊柱等，其中6. 5% ～25% 病灶見于脊柱［3-4］。Emile 等［5］報道，LCH 絕大多數(shù)原發(fā)骨髓，以兒童、青少年最常見，成年人極少見，本病平均年齡17.6歲，男女之比1.85:1。臨床上大部分病人無全身癥狀，少數(shù)可有發(fā)熱等癥狀及血清免疫球蛋白升高，周圍血中嗜酸性粒細胞數(shù)一般都增高，但本例患者嗜酸性粒細胞數(shù)正常。LCH 可根據(jù)病變受累的范圍分為3 種基本類型:(1)多系統(tǒng)多灶性LCH，即勒雪綜合征(letterer -siwe disease，LSD)，該型病情進展較急，預后差。(2)單系統(tǒng)多灶性LCH，即漢-許-克病(hand - schuller - christian disease，HSCD)，病情進展相對緩慢，預后相對較好。(3)單灶性LCH，即嗜酸性肉芽腫(eosinophilic granuloma，EG)，該型呈良性表現(xiàn)。本病例患者出現(xiàn)多部位骨受累，屬單系統(tǒng)多灶性LCH(HSCD)，病損區(qū)主要累及骨骼，臨床表現(xiàn)輕微，確定診斷主要依據(jù)骨穿刺活檢。骨HSCD 主要表現(xiàn)為多發(fā)骨質破壞，邊緣多欠清，本例患者肋骨及胸椎可見多發(fā)高密度影，可能與HSCD病程進展較為緩慢，局部破壞區(qū)骨質修復有關。

本例患者系中年女性，因腰痛發(fā)病，經CT 檢查發(fā)現(xiàn)腰椎骨質破壞，結合影像學表現(xiàn)考慮骨髓瘤可能性大。經骨穿及相關骨髓瘤檢查指標，不支持骨髓瘤診斷。在檢查中發(fā)現(xiàn)該患存在多發(fā)骨病變，亦不除外轉移瘤可能，但臨床上未見原發(fā)病灶且腫瘤標記物均在正常值范圍內。為進一步明確診斷，遂于CT 引導下行骨質破壞處(骶骨)穿刺活檢術，術后病理證實為LCH。免疫組化CD138(-)CD21(-)Mum -1(-)排除了骨髓瘤;CD3(-)CD20(-)CD21(-)主要排除了淋巴瘤;CD1a(+)S -100(+)可作為朗格罕斯細胞組織細胞增生癥的特異性免疫組化標記物［6］。由于LCH 的病變范圍及臨床表現(xiàn)多樣，臨床誤診率高達42%［7］，LCH 在影像學上很難與骨髓瘤相鑒別，CT 引導下穿刺活檢是首選的確診方法，該患最終系通過穿刺活檢獲取組織標本而確診。針對LCH 的診斷，筆者建議先行CT 下定位，再穿刺活檢病變組織來證實。

LCH 的治療目前尚無特效方法，臨床常使用化療、激素、放療方法進行單獨或聯(lián)合治療。預后與年齡、臟器受累多少、臟器功能受損程度密切相關?；煻嗖捎闷べ|激素、環(huán)磷酰胺、長春新堿、苯丁酸氮芥單獨或以各種方式聯(lián)合用藥。目前患者接受激素治療，暫未予評價療效，觀察治療中。

［1］ Wilejto M，Abla O. Langerhans cell histiocytosis and Erdheim-Chester disease［J］. Curt Opin Rheumatol，2012，24(1):90 -96.

［2］ Weitzman S，Egeler RM.Langerhas cell histiocytosis:update for the pediatrician［J］. Curr Opin Pediatr，2008，20(1):23 -29.

［3］ Garg S，Mehta S，Dormans JP. Langerhas cell histiocytosis of the spine in children:long-term follow-up［J］.J Bone Joint Surg Am，2004，86(8):1740 -1750.

［4］ Tanaka N，F(xiàn)ujimoto Y，Okuda T，et al.Langerhas cell histiocytosis of the atlas:a report of three cases［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87(10):2313 -2317.

［5］ Emile JF.Langerhas cell histiocytosis-Definitive diagnosis with the use of monoclonal antibody O10 on rontinely paraffin- embedded samples［J］. Am J Surg Pathol，1995，19(6):636 -641.

［6］ Richard B Odom，William D James，Timothy G Berger.Andrews diseases of the skin clinical dermatology［M］. 第9版.北京:科學出版社，2004:896 -897.

［7］ 皋嵐湘，丁華野，李琳，等.朗格漢斯細胞組織細胞增生癥免疫表型及鑒別診斷［J］. 診斷病理學雜志，2007，14(4):262 -266.