朱麗麗，王敬民，孔繁斗

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連116011)

宮頸小細(xì)胞癌(small cell carcinoma of the cervix，SCCC)是一種罕見且臨床病理及生物學(xué)行為獨(dú)特的子宮頸原發(fā)惡性腫瘤，屬神經(jīng)內(nèi)分泌癌［1］。此腫瘤早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，具有高度的侵襲能力，預(yù)后差。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科于2002年-2012年共收治2 例宮頸小細(xì)胞癌，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1 患者，女，36 歲，以“接觸性出血24 天”為主訴入院?；颊?4 天前合房后出現(xiàn)陰道流血，量少色紅，持續(xù)10 d，于外院檢查后行宮頸活檢，病理診斷為“宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞癌)”。追問病史，既往曾有兩次合房出血史。平素月經(jīng)不規(guī)律，3 ～8/20 ～40 d，近兩年白帶增多，稀薄，無異味。已婚，G2P1A1，21 個月前順產(chǎn)，哺乳中。入院查體:外陰、陰道正常，宮頸口突出一腫物，D =3 cm，色粉紅，結(jié)節(jié)狀，觸之出血，邊緣可見宮頸。子宮正常大，水平位，雙側(cè)穹隆未見異常，骶主韌帶無增厚及縮短，雙附件未見異常。輔助檢查:彩超提示宮頸低回聲光團(tuán)23 cm×29 cm×30 cm，血流豐富，動脈型。病理切片本院會診診斷“子宮頸小細(xì)胞癌(神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，免疫組化Keratin(+ +)，CgA(+)，Syn(+)，NSE(+)，LCA(-)”。盆腔MRI 提示宮頸癌伴右側(cè)宮旁淋巴結(jié)腫大。診斷為:宮頸小細(xì)胞癌(神經(jīng)內(nèi)分泌型)Ⅰb1 期。于2006年2月13日連硬麻醉下行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，術(shù)中見左閉孔淋巴結(jié)增大，宮頸病灶為贅生，位于頸管左后壁2.5 cm×3 cm×2 cm，質(zhì)韌，不脆。術(shù)后病理回報(bào)為:子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌侵及深層，子宮頸管見癌累及，左閉孔淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移(圖1)。術(shù)后予PE 方案化療。隨診至今。

圖1 宮頸小細(xì)胞癌病理圖片(HE ×100)惡性腫瘤細(xì)胞體積較小，胞漿稀少，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯Fig 1 Malignant tumor cells with small volume，little cytoplasm，round or oval nuclei，F(xiàn)ine chromatin and inconspicuous nucleoli (HE ×100)

例2 患者，女，73 歲，以“絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血5 個月，發(fā)現(xiàn)宮頸病變1 周”為主訴入院，絕經(jīng)20年，5 個月前無明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量少，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，活檢病理提示宮頸9 點(diǎn)考慮惡性腫瘤，本院病理科會診后提示“宮頸活檢見惡性腫瘤，壞死較重，分類困難，建議再取”，故收入院，婦科檢查:外陰陰道萎縮，宮頸萎縮，陰道穹窿基本消失，宮頸癌灶位于上唇，類圓形，邊界不規(guī)則，表面有壞死，D=2.5 cm，右側(cè)穹窿變硬，三合診右側(cè)宮旁增厚，發(fā)硬，骶韌帶縮短。輔助檢查:MRI 提示宮頸下部及陰道前壁不規(guī)則增厚，3.2 cm×2.3 cm，病灶凸向陰道，表面不平，與膀胱后下壁分界不清，考慮宮頸癌，Ⅱb 期可能性大。2009年11月20日再次活檢病理回報(bào)提示:宮頸小細(xì)胞惡性腫瘤，免疫組化LCA(-)，CD20(-)，CD3(-)，CK(-)，EMA(-)，CD56(-)，Cg - A(-)，NSE(+)，TIF -1(-)(圖2)，診斷“宮頸小細(xì)胞癌Ⅱb 期”?？紤]患者年齡較大，建議其放療。出院后于外院放療3 個月，3 個月隨訪1 次至今。

圖2 宮頸小細(xì)胞癌病理圖片(HE ×100)宮頸間質(zhì)內(nèi)見惡性腫瘤細(xì)胞浸潤，腫瘤細(xì)胞體積較小，呈彌漫性或小條索狀分布Fig 2 malignant tumor cells invasive in Cervical stroma，which has a small volume，diffuse or small cord -like distribution (HE ×100)

2 討 論

宮頸小細(xì)胞癌(SCCC)是一種罕見而獨(dú)特的原發(fā)惡性腫瘤，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，雖然發(fā)病率較低，約占宮頸惡性腫瘤的1% ～3%［2］，卻是最具侵襲性的婦科惡性腫瘤，易被誤診為分化差的鱗癌或腺癌。

SCCC 的臨床特點(diǎn):SCCC 屬宮頸原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤，其生物行為學(xué)獨(dú)特，臨床癥狀既有普通宮頸癌的相關(guān)表現(xiàn)，又有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的相關(guān)癥狀。常見癥狀表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血或排液，接觸性出血。其神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀常見的有低血糖癥、庫欣綜合征、肌無力綜合征等。早期盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于其他類型宮頸癌，確診時(shí)60% ～80%已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［3］。

SCCC 的病理特點(diǎn):SCCC 大體標(biāo)本多為菜花樣，結(jié)節(jié)樣腫物，切面可累及宮頸全層或部分陰道壁，質(zhì)偏硬，肉眼與宮頸鱗癌無明顯區(qū)別。光鏡檢查，其鏡下表現(xiàn)與小細(xì)胞肺癌相似，體積小，細(xì)胞呈小圓形或卵圓形，大小較一致，核深染，胞漿少而模糊不清，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，無核仁或核仁不明顯。Tsunoda 等［4］制定了宮頸小細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤細(xì)胞呈小圓形或梭形，缺乏細(xì)胞質(zhì);(2)核深染，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，核仁不明顯;(3)癌細(xì)胞彌漫性生長，或可成巢狀、梁狀或條索狀，外圍柵欄狀或突起;(4)常伴壞死，部分病例常與鱗癌或腺癌混合存在，小細(xì)胞成分多少不定。免疫組化顯示SCCC 對多種胺或肽類激素及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記呈陽性反應(yīng)，為其確診提供了有力的證據(jù)。常用來檢測的免疫標(biāo)志物:用于標(biāo)記的上皮標(biāo)志物如CEA(癌胚抗原)，CK(細(xì)胞角蛋白)，EMA(上皮膜抗原)等。用于標(biāo)記的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物如NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)、CgA(嗜鉻粒素A)和Syn(突觸素)［5］等。SCCC 免疫組織化學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］:(1)有1 種或1 種以上上皮性組織標(biāo)志物陽性;(2)有1 種或1 種以上神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)標(biāo)志物陽性。具備以上2 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者即可作出診斷。

SCCC 的診斷與鑒別:由于腫瘤細(xì)胞可以不浸潤宮頸表面，而彌漫性浸潤間質(zhì)，其宮頸細(xì)胞涂片檢查常為陰性。Park 等［7］總結(jié)細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確性只有22.2%。結(jié)合臨床相關(guān)癥狀體征，主要依據(jù)組織病理形態(tài)學(xué)特征作出診斷，免疫組織化學(xué)診斷作為重要輔助手段。在形態(tài)上必須與惡性淋巴瘤、低分化的鱗癌或腺癌、粒細(xì)胞肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤相鑒別。

SCCC 的治療:由于過去的認(rèn)知有限，常誤診為小細(xì)胞低分化鱗癌，因此采用常規(guī)方法治療后，患者很快出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。SCCC 與肺小細(xì)胞癌的組織學(xué)類型與生物學(xué)行為相似，而化療在肺小細(xì)胞癌的治療中具有重要作用。目前尚無規(guī)范有效的治療，多主張綜合手段治療，即手術(shù)、放療和化療相結(jié)合。手術(shù)及放療去除局部病灶，化療控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。早期病例行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，聯(lián)合術(shù)前/術(shù)后的化療和放療可以取得良好的預(yù)后。晚期病例或不能手術(shù)者可以行放療或化療。局部晚期術(shù)前新輔助化療可以提高手術(shù)切除率，但SCCC 患者的新輔助化療仍存在一定的爭議［8］。SCCC 的化療目前仍無最佳方案，多借鑒肺小細(xì)胞癌的治療經(jīng)驗(yàn)，常用的方案有PE(順鉑+ VP16)、VAC(長春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺)、VAC/PE 以及順鉑、紫杉醇、5 -FU 等的聯(lián)合化療方案。大多數(shù)學(xué)者建議早期患者手術(shù)后應(yīng)行盆腔輔助放療以控制局部復(fù)發(fā)。

SCCC 的預(yù)后:較宮頸其他惡性腫瘤預(yù)后差，5年生存率僅為14%，影響預(yù)后的因素主要為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床期別及病理分級［9］，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和病灶直徑＞2 cm 者生存時(shí)間顯著縮短［10］。

SCCC 雖為少見的婦科腫瘤，但因其獨(dú)特的生物學(xué)行為，高度的侵襲性，不良的預(yù)后而逐漸為人們重視。由于其發(fā)病率低，迄今尚無前瞻性病例對照研究，尚需積累更多資料以探求最佳的治療方案。近期一項(xiàng)研究表明SCCC 晚期七種下調(diào)的miRNA中有六種與轉(zhuǎn)移有關(guān)，兩種與不良預(yù)后有關(guān)，對這些miRNA 的研究會增加研究者對SCCC 的了解，并且為治療提供了新的靶點(diǎn)。

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