秦永新，黃 偉，萬獻堯

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 重癥醫(yī)學(xué)研究所，遼寧 大連116011)

膿毒癥(Sepsis)患者的血小板減少除了感染等各種毒素直接抑制骨髓的造血功能外，還可以因為血栓形成等導(dǎo)致血小板消耗過多。而不同的機制可能意味著不同的治療方向和結(jié)果。目前國內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)界有很多學(xué)者一直在致力于研究Sepsis 患者的凝血及微循環(huán)改變，也提出了積極肝素抗凝的意義［1-2］。而本研究通過總結(jié)ICU 中Sepsis 患者血小板明顯減少的早期(發(fā)現(xiàn)血小板＜20.0 ×109/L 的第一時間)的某些臨床特點，并與同期醫(yī)院收治的血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)患者共24 例以及血液科收治的34 例彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated inravascular coagulation，DIC)病例的流行病學(xué)資料相比較，以期找到其中的共同點及差異所在，為防治Sepsis 患者血小板減少提供一個新的視角。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2002年1月—2012年12月間大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU 收治的Sepsis 患者出現(xiàn)血小板＜20.0 ×109/L 的共30 例(入院時已出現(xiàn)腦卒中等器質(zhì)性病變或出現(xiàn)心跳驟停，影響神志觀察的患者未入選本實驗)。其中男14 例，女16 例。年齡31 ～78 歲，平均年齡(56.9 ±12.3)歲;并與同期本院血液科收治的TTP 患者共24 例以及34 例DIC 患者的相應(yīng)資料相比較。

1.2 研究方法

分析入選患者的病歷資料，包括對病史、體征的觀察;肝膽系統(tǒng)超聲、CT 等影像學(xué)檢查，以及血液系統(tǒng)的APTT 及膽紅素水平的相關(guān)檢測。同時對TTP組與Sepsis 組的生存率進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)α ＜0.05。在行x 列表中，次級分組檢驗標(biāo)準(zhǔn)α' ＜0.025(組數(shù)k =3)，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝膽基礎(chǔ)疾病在各組間的分布情況

肝膽基礎(chǔ)疾病在TTP 組(18 例，75%)與Sepsis組(20 例，66.7%)檢出率均較高，差異無顯著性意義(P ＞0.05);而DIC 組(10 例，29.4%)檢出率比前兩組低，差異均有顯著性意義(P ＜0.01)。見表1。

表1 肝膽系統(tǒng)疾病在TTP、DIC、Sepsis 各組間的分布情況Tab 1 Distribution of hepatology among the Sepsis thrombocy to penia TIP and DIC (n)

2.2 膽紅素的升高情況

在各組病例中，總膽紅素(TBil)都有所升高，且升高的程度在各組間的分布是有差異的(P ＜0.05)。TBil ＞35 μmol/L 的患者在TTP 組(17 例，70.8%)、Sepsis 組(19 例，63.3%)檢出率較高，二組間差異無顯著性意義(P ＞0.05)。而DIC 組(8例，23.5%)檢出率比前兩組低，差異均有顯著性意義(P ＜0.01)。見表2。

2.3 APTT 的延長情況

各組病例隨著血小板的減少，APTT 的延長程度在各組間分布有總體差異(P ＜0.05)。APTT ＜35 s 在TTP 組(20 例，83. 3%)、Sepsis 組(18 例，60%)檢出率較高，二組間差異無顯著性意義(P ＞0.05);DIC 組(7 例，20.6%)檢出率比前兩組低，差異均有顯著性意義(P ＜0.01)，見表3。

表2 TBil ＞35μmol/L 在TTP、DIC、Sepsis 各組間的分布情況Tab 2 Distribution of hyper -bilirubinemia (＞35 μmol/L)among groups of TTP DIC and Sepsis (n)

表3 APTT ＜35 s 在TTP、DIC、Sepsis 各組間的分布情況Tab 3 Distribution of short APTT (＜35 s)among TTP，DIC and Sepsis (n)

2.4 神志改變在各組間的分布情況

各組病例伴隨血小板減少較早出現(xiàn)意識不清等神志改變的情況在各組間的總分布差異有顯著性意義(P ＜0.05)。在TTP 組(22 例，91.7%)、Sepsis 組(21 例，70%)發(fā)生率較高，二組間差異無顯著性意義(P ＞0.025);而DIC 組與TTP 組和Sepsis 組比較，差異有顯著性意義(P ＜0.01)，見表4。

表4 神志改變在TTP、DIC、Sepsis 各組間的分布情況Tab 4 Distvibution of psychiatric symptoms among groups of TTP，DIC and Sepsis (n)

2.5 TTP 與Sepsis 二組間的生存率比較

TTP 與Sepsis 伴血小板嚴(yán)重減少患者間生存率比較，TTP 組明顯高于Sepsis 組，P ＜0.01。見表5。

表5 TTP 與Sepsis 二組間的生存率比較Tab 5 Comparison of survival rate between the groups of TTP and Sepsis (n)

3 討 論

ICU 中Sepsis 患者往往會出現(xiàn)血小板減少的情況，從而給患者帶來巨大的出血風(fēng)險，病死率明顯增加。究其原因除了各種毒素直接抑制骨髓的造血功能外，還應(yīng)高度重視各種因素導(dǎo)致的血小板消耗或破壞機制［1-2］。這種消耗可以是長期臥床、外傷、感染、乏氧等引起凝血系統(tǒng)的瀑布樣激活，也可能是產(chǎn)生大量自身免疫抗體對血小板的激活，都會導(dǎo)致血小板迅速減少。最終導(dǎo)致微循環(huán)衰竭，甚至內(nèi)臟出血導(dǎo)致死亡。但這只是個結(jié)果，而其發(fā)生的機制和過程可能蘊含著更多的信息，甚至影響到臨床治療決策的選擇。

從TTP 與DIC 患者血小板減少的發(fā)病機制分析，前者血栓形成主要是因為大分子vWF 形成增多，滅活障礙，與活化的血小板表面受體相結(jié)合后，形成血栓，血小板被大量消耗［3］，而纖維蛋白原下降并不明顯，APTT 延長往往也不明顯。相反，在DIC 中，纖維蛋白原被凝血酶大量激活，網(wǎng)絡(luò)血細胞成分形成血栓，同樣能引起血小板大量減少，但纖維蛋白原也大量消耗而減少，APTT 明顯延長。相應(yīng)地二者的治療也存在很大差異，前者以血漿置換、大劑量激素沖擊為主。而后者以去除導(dǎo)致凝血激活的原發(fā)病灶為主，同時予以大量補充凝血因子，激素、血漿置換往往不是首選。

在本研究中，Sepsis 組與TTP 組的患者肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)病比例均較高，與DIC 組相比有統(tǒng)計學(xué)差異，提示在Sepsis、TTP 組病例的血小板減少與肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)病有關(guān)，可能是對大分子vWF 的滅活和降解能力下降以及某些自身抗體生成增多、降解減少有關(guān)。同時，Sepsis 組血小板減少的早期與TTP 組的患者APTT 延長均不明顯。這兩個方面對于ICU中Sepsis 患者來說可能更具有普遍意義，因為隨著全身炎癥反應(yīng)的不斷惡化，大量的Sepsis 患者會出現(xiàn)血小板明顯減少［4-5］，甚至威脅生命。在紅細胞尚未出現(xiàn)大量破壞之前，盡早開展血漿置換以及適當(dāng)應(yīng)用激素沖擊治療［6］，可能會打斷這一病理過程繼續(xù)發(fā)展下去，從而為搶救生命帶來時機。只要及早發(fā)現(xiàn)，大劑量激素沖擊以及血漿置換可能會有效挽救患者生命，因此需加以注意。

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［6］ Mariotte E，Blet A，Galicier L，et al.Unresponsive thrombotic thrombocytopenic purpura in critically ill adults［J］.Intensive Care Med，2013 Apr 3. ［Epub ahead of print］.