賈愛明，艾 群，劉 耘，刁鳳聲，畢偉蓮，董玉寬

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 中醫(yī)康復(fù)科，遼寧 大連116027)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢肩痛、活動受限和手腫脹，嚴重影響著患者癱瘓上肢的功能恢復(fù)。目前，國內(nèi)外對肩手綜合征的治療尚未有一種特效方法。此綜合征相關(guān)癥狀在中醫(yī)“中風(fēng)、痹證、偏枯、水腫”等中有所述及，但其病因病機卻與這些病證有差異［1-2］。本研究在遵循中醫(yī)辨證論治原則基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐對SHS 患者進行辨證分型，運用中藥內(nèi)服、外治聯(lián)合針刺治療進行康復(fù)，并與現(xiàn)代主要以運動訓(xùn)練康復(fù)治療進行比較，觀察中藥結(jié)合針刺治療在改善腦卒中后SHS 肩痛、腫脹癥狀及提高日?；顒幽芰Φ寞熜c優(yōu)勢，以期探索腦卒中后SHS 的中醫(yī)藥傳統(tǒng)康復(fù)有效方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年4月—2012年10月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科住院的腦卒中患者68例，隨機分為觀察組和對照組。兩組患者年齡、性別、病程、病種及偏癱部位等差異均無顯著性意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general data between two groups

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT 或MRI 確診的腦卒中初發(fā)患者;并符合SHSⅠ期診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。除外由肩周炎、頸椎病、心肌梗死或丘腦病變等引起肩痛或局部外傷、感染、周圍血管病所致手或上肢腫脹患者。

1.3 觀察組分型及治療方法

根據(jù)中醫(yī)辨證，分為氣虛血瘀型、陽虛濕阻型和濕熱壅絡(luò)型，分別采用中藥口服聯(lián)合針刺進行分型論治。所有證型均結(jié)合針刺局部取穴治療，并都予以中藥局部熏洗外治法治療。

1.3.1 氣虛血瘀型:患肢肩手疼痛腫脹，麻木不仁，手指關(guān)節(jié)屈伸不利，活動受限，甚者皮膚、肌肉日漸萎縮，可伴有頭暈、乏力少氣，面白無華或面浮腫，或心悸、氣短，動則益甚。舌暗淡或有齒痕，苔白，脈細澀。治法:益氣活血，化瘀通絡(luò)，方用補陽還五湯加味口服。針刺辨證選穴:中脘、氣海、足三里、三陰交，多用補法。

1.3.2 陽虛濕阻型:患肢手腫益甚，手背冷感，局部皮色不紅，觸之不熱，或肌膚麻木不仁，關(guān)節(jié)腫脹散漫，活動不利或疼痛，形寒畏冷，體胖，頭身困重，或脘悶，口膩納呆，口淡不渴，舌苔白膩，脈緩弱或濡緩。治法:溫陽益氣，除濕通絡(luò)，方用黃芪桂枝五物湯合薏苡仁湯加減。針刺辨證選穴:關(guān)元、水道、豐隆、陰陵泉，多用補法。

1.3.3 濕熱壅絡(luò)型:患側(cè)骨節(jié)煩疼，活動受限，腕、指關(guān)節(jié)腫痛，局部紅腫，痛不可觸，色暗紅或發(fā)紺，手指伸直，屈曲受限或劇痛，伴有脘悶嘔惡，或伴有急躁易怒，心煩，口苦咽干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。治法:清熱除濕，通絡(luò)止痛，方用宣痹湯加減。針刺辨證選穴:陰陵泉、內(nèi)庭、豐隆、水道等，多用瀉法，或進行刺絡(luò)放血法。

中藥臨證用法:在上述辨證選方基礎(chǔ)上，若腫脹明顯者加山藥、薏苡仁、冬瓜皮、豬苓、茯苓;疼痛明顯者加桂枝、延胡索、三七粉。拘攣者加白芍、甘草、伸筋草;肢麻者加桑枝、威靈仙、秦艽。自動煎藥機煎煮取汁200 mL，每袋100 mL，早晚各服100 mL，3周1 療程。

針刺臨證用法:在上述辨證取穴基礎(chǔ)上，加局部選穴:手三針(三間、中渚、后溪)、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、手三里、曲池、列缺，肩前、肩三針(肩髃、肩髎、肩貞)。頭針選頭部運動區(qū)、感覺區(qū)。均由專業(yè)針灸醫(yī)師進行，采用毫針刺法，每10 min 行針1 次，留針20 ～30 min，1 次/d，10 次為1 療程，共治療2 療程。

中藥外治法:所有觀察組患者均采取中藥熏洗治療。中藥熏洗方采用科室自擬中藥熏洗治療方:川芎15 g，雞血藤30 g，木瓜15 g，桂枝15 g，桑枝15 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，制草烏10 g，制川烏10 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，紅花20 g，地龍10 g，白芍25 g，冰片5 g。紗布包裹，放置于MD -99C 型電腦熏蒸治療床(大連麥迪科技開發(fā)有限公司)內(nèi)鍋，加水2000 mL，將藥浸泡1 h，然后加熱煎煮產(chǎn)生中藥蒸汽，將治療艙溫度調(diào)整達到40 ～45 ℃，熏蒸患側(cè)上肢，40 min/次，1 次/d，6 次/周，連續(xù)治療3 周。

1.4 對照組治療方法

由專業(yè)康復(fù)治療師進行，采用現(xiàn)代Bobath 運動訓(xùn)練，主要采用Bobath 療法。鼓勵患者進行主動運動，如處于仰臥位時，雙手Bobath 式上舉訓(xùn)練，連續(xù)20 次。練習(xí)主動聳肩動作。在保持肩胛骨正確位置前提下，協(xié)助患者進行患肢抓握動作訓(xùn)練，包括抓握木棒、握球等。注意避免引起疼痛的體位及活動訓(xùn)練;進行手、腕及肩關(guān)節(jié)的被動活動，應(yīng)動作輕柔，在無痛范圍內(nèi)進行前臂旋后及臥位時的上肢上舉等訓(xùn)練。一般30 ～40 min，2 次/d，每周治療6 d，連續(xù)治療3 周。

1.5 療效評定

治療前后采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評定肩痛程度，設(shè)定線段長度為10 cm，0表示無痛，10 表示極痛。

患側(cè)手腫脹評定使用公分軟尺測量手背周徑。與本人正常手相比較，嚴重腫脹:周徑差＞1.5 cm(6 分);中度腫脹:周徑差1 ～1.5 cm(4 分);輕度腫脹:周徑差0.3 ～0.9 cm(2 分);基本無腫脹:周徑差＜0.3 cm(0 分)。

采用上肢功能評定表(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)了解患者上肢從事日?；顒拥哪芰盎贾Y狀嚴重程度［5］。DASH 積分值的計算方法是將30 項指標(biāo)的得分相加，然后按以下公式計算:DASH 積分值= (30 項指標(biāo)得分總和-30)/1.20，使原始得分轉(zhuǎn)化為0 ～100 分，0 分表示上肢功能無殘疾，100 分表示上肢功能嚴重殘疾。

肩手綜合征臨床總體療效評定標(biāo)準(zhǔn)［4］:顯效:浮腫、疼痛消失，關(guān)節(jié)活動無明顯受限，手的小肌肉無萎縮;有效:浮腫基本消失，疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)活動輕度受限，手的小肌肉萎縮不明顯;無效:癥狀無明顯改善，關(guān)節(jié)活動明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(± s)表示，治療前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后VAS 積分、腫脹積分、DASH 積分變化情況

兩組患者治療后與治療前的VAS 積分、腫脹積分、DASH 積分比較，差異均有顯著性意義(P ＜0.05);治療后觀察組與對照組的VAS、腫脹、DASH積分進行比較，差異均有顯著性意義(P ＜0.05)。見表2。

2.2 臨床療效比較

觀察組總有效率88. 24%，高于對照組的73.53%，差異有顯著性意義(P ＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者VAS、腫脹、DASH 積分變化情況比較Tab 2 Comparison of VAS scores，swelling and DASH scores between two groups ( ± s)

表2 兩組患者VAS、腫脹、DASH 積分變化情況比較Tab 2 Comparison of VAS scores，swelling and DASH scores between two groups ( ± s)

1)與治療前比較，P=0.000;2)與對照組比較，P ＜0.05

組別 n VAS 積分治療前 治療后腫脹積分治療前 治療后DASH 積分治療前 治療后觀察組 34 6.89 ±1.42 1.34 ±0.471)2) 4.42 ±2.13 0.91 ±1.211)2) 75.23 ±10.14 50.28 ±8.461)2)對照組 34 7.04 ±1.05 6.05 ±1.541) 4.09 ±1.94 2.08 ±0.971) 76.18 ±9.48 67.51 ±9.641)

表3 兩組臨床療效比較Tab 3 Comparison of the total clinical effective rate between two groups n(%)

3 討 論

國內(nèi)外對肩手綜合征(SHS)的治療以現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)為主，臨床療效欠佳［5］。本研究在臨床上遵循中醫(yī)辨證論治的基本規(guī)律，分別采用中藥內(nèi)服法、針刺法，并結(jié)合中藥熏洗外治法治療，在改善腦卒中后SHS 臨床療效方面優(yōu)于康復(fù)治療對照組，尤其在改善SHS 的癥狀方面凸顯優(yōu)勢。辨證論治是中醫(yī)臨床診治疾病的精髓。腦卒中后SHS 臨床以癱瘓側(cè)上肢局部肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利為特征，其癥狀與中醫(yī)“中風(fēng)、痹證、水腫、偏枯”等論述相似，但又不拘于任何一病證。其主要病機為本虛標(biāo)實，脈絡(luò)閉阻不通而發(fā)病。本虛為陽虛、氣虛，標(biāo)實為痰濕、濕熱、瘀血。本研究總結(jié)患者諸證候要素，辨證為氣虛血瘀型、陽虛濕阻型、濕熱壅絡(luò)型三種證型，為臨床施行個體化中醫(yī)康復(fù)治療奠定了基礎(chǔ)。觀察基于辨證基礎(chǔ)上的中藥聯(lián)合針刺康復(fù)的治療效果，與現(xiàn)代單純運動訓(xùn)練相比較，結(jié)果表明，中藥聯(lián)合針刺治療不僅在改善肩痛、腫脹癥狀，而且在提高日?；顒幽芰Φ寞熜Ь^顯著。分析其原因，SHS 患者日常活動能力不僅與關(guān)節(jié)活動度有關(guān)，很大程度上卒中后抑郁、焦慮等消極心理因素亦會產(chǎn)生負面影響。本研究采用上肢功能評定表(DASH )評定患者上肢從事日?；顒拥哪芰盎贾Y狀嚴重程度，此評定方法是從患者角度出發(fā)，注重個體差異，且反映抑郁、焦慮等社會心理因素對評定結(jié)果的影響，更適合當(dāng)前以患者為中心的生物—社會—心理醫(yī)療模式［7］，也更符合中醫(yī)診治疾病注重人的整體認知及情志對健康的影響?，F(xiàn)代單純Bobath 運動訓(xùn)練，在改善關(guān)節(jié)活動度方面療效確切，但中藥聯(lián)合針刺治療不僅可消腫、止痛，改善關(guān)節(jié)活動度，而且在改善患者抑郁、焦慮狀態(tài)方面更具優(yōu)勢，進而對患者最終日常活動能力及癥狀改善方面產(chǎn)生積極影響。此中醫(yī)康復(fù)方法對腦卒中后SHS 患者的康復(fù)及生活質(zhì)量的提高有著重要的臨床治療意義及推廣價值，亦為腦卒中后SHS 的防治增添了新的內(nèi)容，成為腦卒中后SHS 臨床治療的重要治療手段和方法之一［6］。

本研究利用公分軟尺測量手背周徑法評價腫脹程度，進行相應(yīng)評分，在準(zhǔn)確性上似乎欠佳，但簡單易于施行，與排水法測定［8］的實用性比較亟待進一步探討。期待將更科學(xué)的評估方法引入中醫(yī)療效觀察中，將可使中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)研究更接近循證醫(yī)學(xué)研究方向。該研究仍為小樣本研究，缺乏基于循證醫(yī)學(xué)的大樣本、多中心隨機對照研究，有待進一步臨床大樣本論證與補充。研究設(shè)計中缺乏將傳統(tǒng)與現(xiàn)代康復(fù)治療相結(jié)合的療效與其中單一康復(fù)手段的療效進行比較的設(shè)計，在進一步的臨床研究設(shè)計中宜加以考慮。隨著對本病的中西醫(yī)基礎(chǔ)和臨床康復(fù)研究的不斷深入，必將為腦卒中后SHS 患者提供更加安全有效的綜合康復(fù)治療手段，最終篩選出最佳康復(fù)組合方法。

［1］ 史洪亮，王國英. 辨證分型治療1 期肩手綜合征76 例［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，28(2):329 -330.

［2］ 郝風(fēng)玲，于存娟，姜林芳.辨證分型治療中風(fēng)后肩手綜合征38 例［J］.山東中醫(yī)雜志，2004，23(4):211 -212.

［3］ 繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復(fù)評定和治療［M］.北京:華夏出版社，1996:149.

［4］ 王茂斌. 偏癱的現(xiàn)代評價與治療［M］. 北京:華夏出版社，1990:226 -231.

［5］ 費立鳳，張俊.肌電觸發(fā)電刺激配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察［J］. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(8):757 -758.

［6］ 黃鵬，楊文明. 腦卒中后肩- 手綜合征臨床研究概述［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23(12):1133 -1135.

［7］ 孟繁斌，陳振兵.上肢功能評定表研究進展［J］.國際骨科學(xué)雜志，2008，29(6):358 -359，365.

［8］ 朱宏勛，鄒憶懷.中藥泡洗治療腦卒中后肩-手綜合征的臨床療效觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(9):845 -846.