韓 梅，侯東男

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連116027)

術(shù)中知曉是指全麻病人手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)有意識(shí)的狀態(tài)，并在術(shù)后可回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的事件。近年來(lái)術(shù)中知曉越來(lái)越受到重視［1］，國(guó)內(nèi)外研究中關(guān)于全身麻醉術(shù)中知曉的發(fā)生率、影響因素以及與手術(shù)種類的關(guān)系尚無(wú)定論，關(guān)于癲癇手術(shù)術(shù)中需減淺麻醉深度的患者術(shù)中知曉的發(fā)生及其應(yīng)對(duì)措施的報(bào)道目前較少。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院功能神經(jīng)外科在電極置入術(shù)及癲癇病灶切除術(shù)中，采用皮層腦電圖(intraoperative electrocorticography，EcoG)監(jiān)測(cè)，觀察不同腦電雙頻指數(shù)(BIS)范圍內(nèi)EcoG 放電特點(diǎn)，術(shù)中存在麻醉減淺的時(shí)段，有術(shù)中知曉的可能。本研究旨在觀察此類手術(shù)病人術(shù)中知曉的發(fā)生率，探討降低知曉發(fā)生率、提高麻醉滿意度的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年7月—2011年7月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，需手術(shù)治療的癲癇患者25 例，男17 例、女8 例，年齡16 ～56 歲，體重43 ～87 kg。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前存在明顯智力障礙及不能合作的患者不進(jìn)入本觀察。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

了解患者的智力狀況和言語(yǔ)表達(dá)能力，講解注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)過(guò)程，告知患者術(shù)中可能會(huì)恢復(fù)知覺(jué)，但可確保無(wú)痛，解除患者顧慮。

1.3 麻醉方法

入室開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)前連接BIS監(jiān)測(cè)儀并記錄。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注:設(shè)定血漿靶濃度分別為丙泊酚3 μg /mL、瑞芬太尼3 ng/mL。待BIS 降至＜60，靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，以1%丁卡因表面麻醉后行氣管插管。麻醉維持:丙泊酚靶濃度為3 ～4 μg/mL，瑞芬太尼靶濃度1 ～3 ng/mL。開(kāi)始消毒時(shí)泵入右美托咪定，負(fù)荷量1 μg/kg，輸注時(shí)間10 min，繼以0.4 μg/kg·min，維持輸注。維持BIS 值在40 ±5。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

開(kāi)始監(jiān)測(cè)ECoG 時(shí)，調(diào)整右美托咪定為0.2 μg/kg·min，調(diào)整瑞芬太尼靶濃度為0.5 ng/mL，逐漸減少丙泊酚用量至停用，使BIS 值維持在＜40、40 ～50、50 ～60、60 ～70 及＞70 范圍內(nèi)，各時(shí)段5 min，觀察并記錄EcoG 變化。觀察結(jié)束后立即靜脈注射咪達(dá)唑倫0.05 mg/kg，調(diào)整丙泊酚靶濃度至3 ～4 μg /mL，BIS ＜60 后，加用羅庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，維持BIS值在40 ±5 至術(shù)終。

1.5 術(shù)后隨訪及評(píng)估

術(shù)后第1，3，7 天分別對(duì)患者進(jìn)行隨訪。如患者表示對(duì)手術(shù)室內(nèi)場(chǎng)景有記憶，則進(jìn)行問(wèn)卷，內(nèi)容為當(dāng)前國(guó)際通用的5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題［2］:

(1)在入睡前你所記得的最后1 件事是什么?

(2)在醒來(lái)時(shí)你所記得的第1 件事是什么?

(3)在這兩者間你還記得什么?

(4)在手術(shù)中你做過(guò)夢(mèng)嗎?

(5)有關(guān)這次手術(shù)，你感覺(jué)最差的是什么?

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［3］:1 級(jí):無(wú)知曉:無(wú)意識(shí)或只有模糊描述，或可確定患者描述的情況發(fā)生于入睡之前或手術(shù)結(jié)束之后;2 級(jí):做夢(mèng);3 級(jí):可能知曉:患者有回憶，但不能確定與手術(shù)相關(guān);4 級(jí):知曉:患者對(duì)手術(shù)過(guò)程的回憶可被參與手術(shù)者證實(shí)，可判斷是發(fā)生在手術(shù)期間。其中1 級(jí)為無(wú)知曉;2，3 級(jí)為可能知曉;4 級(jí)為知曉。

術(shù)后第3 天，問(wèn)卷同時(shí)，請(qǐng)患者對(duì)麻醉滿意度進(jìn)行評(píng)估:4 =非常滿意、3 =基本滿意、2 =輕度不滿意或者漠不關(guān)心、1 =很不滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中癲癇發(fā)作，無(wú)躁動(dòng)、嗆咳，術(shù)后均清醒拔管后返回病房。SBP、DBP、HR 與麻醉誘導(dǎo)前差異無(wú)顯著性意義，血流動(dòng)力學(xué)與BIS 值變化見(jiàn)表1。監(jiān)測(cè)開(kāi)始到結(jié)束時(shí)間為(40±5.43)min。

表1 皮層腦電圖(EcoG)監(jiān)測(cè)期間的BIS 與血流動(dòng)力學(xué)變化Tab 1 BIS、blood presser and heart rate during EcoG ( ± s，n=25)

表1 皮層腦電圖(EcoG)監(jiān)測(cè)期間的BIS 與血流動(dòng)力學(xué)變化Tab 1 BIS、blood presser and heart rate during EcoG ( ± s，n=25)

誘導(dǎo)前BIS＜40 40 ～50 50 ～60 60 ～70 ＞70術(shù)終SBP(mmHg) 133 ±15 115 ±12 119 ±13 121 ±11 126 ±10 135 ±12 137±16 DBP(mmHg) 76 ±12 67 ±14 69 ±12 68 ±15 71 ±9 79 ±11 78 ±14 HR(次/min)82 ±14 63 ±12 67 ±13 69 ±14 74 ±11 79 ±16 81 ±11

術(shù)后第1 天第1 次問(wèn)卷，共125 個(gè)(5 ×25)問(wèn)題，有17 個(gè)陽(yáng)性回答，陽(yáng)性率13.6%;這17 個(gè)陽(yáng)性回答來(lái)自于9 例患者，患者陽(yáng)性率36%，其余16 例患者對(duì)所有問(wèn)題沒(méi)有回答。

9 例患者的陽(yáng)性答案如下:

病例1:入睡前記得的最后一件事情是:“有人給我打針”。

病例2:入睡前記得的最后一件事情是:“有個(gè)東西放在我臉上”，“醒來(lái)時(shí)已經(jīng)在病房了”。

病例3:入睡前記得的最后一件事情是“有人抓著我的手，叫我別害怕，接著給我打吊瓶”“手術(shù)中聽(tīng)到有人叫我的名字，叫我別緊張，不要?jiǎng)??！薄坝腥伺奈夷?，叫我睜眼睛?/p>

病例4:手術(shù)中“好像聽(tīng)到有人在說(shuō)話，沒(méi)聽(tīng)清?！?/p>

病例5:“好像做夢(mèng)了吧，迷迷糊糊記不清了”“聽(tīng)到有人叫我，我就睜眼了”。

病例6:入睡前記得的最后一件事情是“有人在我手上打吊瓶”。

病例7:“我媽叫我，我就醒了”。

病例8:入睡前記得的最后一件事情是“有個(gè)東西放在我臉上”“手術(shù)中有人叫我，還有別的聲音?！薄昂孟褡鰤?mèng)了”

病例9:入睡前記得的最后一件事情是“有人叫我睜眼睛”。

術(shù)后第3 天第2 次問(wèn)卷，僅6 例患者給出共11個(gè)陽(yáng)性回答，陽(yáng)性率8.8%。其余患者認(rèn)為“沒(méi)什么事，不想填表”。

兩個(gè)患者對(duì)問(wèn)題3 有回答，分別是:病例3:“手術(shù)中有人跟我說(shuō)話”。病例8:“手術(shù)中有聲”。問(wèn)題4 有一個(gè)患者回答:病例4:“模模糊糊，記不太清”。

術(shù)后第7 天第3 次問(wèn)卷調(diào)查:病例3 回答:“有點(diǎn)害怕，不想再說(shuō)了”。病例8 回答:“不想提了”。其他患者表示:“沒(méi)什么特別，不想填表了”。

術(shù)后第1 天問(wèn)卷中，病例1、2、6、7、9 的陽(yáng)性回答是發(fā)生在全麻誘導(dǎo)入睡前和蘇醒后，評(píng)1 級(jí)，也視為無(wú)知曉。5 個(gè)問(wèn)題中，問(wèn)題3 和問(wèn)題4 與術(shù)中經(jīng)過(guò)有關(guān)，病例3、4、5 和8 對(duì)這兩個(gè)問(wèn)題有回答。病例3:“手術(shù)中聽(tīng)到有人叫我的名字，叫我別緊張，不要?jiǎng)?。”確是手術(shù)中麻醉醫(yī)師與之交流的對(duì)話，患者能準(zhǔn)確的回憶出;病例8:“手術(shù)中有聲”后經(jīng)證實(shí)是監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲，患者能準(zhǔn)確的回憶出，此2 病例評(píng)為4 級(jí)，為知曉病例。病例4 有模糊記憶，但不能確定與手術(shù)有關(guān)，評(píng)3 級(jí)，病例5 有做夢(mèng)，評(píng)為2 級(jí)，此2 病例為可能知曉病例，不視為知曉。術(shù)后第3天再次問(wèn)卷時(shí)，病例3 和病例8 仍對(duì)問(wèn)題3 有明確回答，病例4 只是模糊描述。術(shù)后第7 天問(wèn)卷，病例3 和病例8 仍有記憶，并且遺留一定的心理陰影(害怕，不想再說(shuō))，其他病例則認(rèn)為沒(méi)什么特殊，沒(méi)必要反復(fù)答卷，均視為無(wú)知曉病例。因此，在本觀察中，只有2 例術(shù)中知曉(病例3 和病例8)，術(shù)中知曉發(fā)生率為8%。其中病例3 術(shù)中BIS 監(jiān)測(cè)見(jiàn)圖1。

圖1 病例3 術(shù)中BIS 監(jiān)測(cè)記錄，10:57 ～11:29 為EcoG 監(jiān)測(cè)階段Fig 1 BIS record of patient 3，from 10:57 to 11:29 is during EcoG

術(shù)后第3 天患者麻醉滿意度評(píng)價(jià)，80% (20/25)的病例對(duì)麻醉滿意或比較滿意。其中，評(píng)價(jià)為2分的病例不甚滿意的原因主要是因?yàn)?1)術(shù)后切口疼痛(5 例);(2)因電極植入術(shù)后頭部留置導(dǎo)線，影響運(yùn)動(dòng)(3 例);(3)害怕(1 例)。

3 討 論

術(shù)中知曉發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為0.15%［3］，國(guó)內(nèi)大樣本報(bào)道為0.81%［4］。術(shù)中知曉可引起情感和精神、心理問(wèn)題，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷性應(yīng)激后紊亂(post -traumatic stress disorder，PTSD)，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。對(duì)于是否出現(xiàn)術(shù)中知曉及其程度判斷，有不同的標(biāo)準(zhǔn)［5］。術(shù)中知曉并不包括內(nèi)隱記憶，也不包括全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件，術(shù)中做夢(mèng)也不認(rèn)為是術(shù)中知曉。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中知曉的調(diào)查時(shí)間應(yīng)為術(shù)后24 h，24 ～72 h，及術(shù)后30 d［6］。本次調(diào)查采用國(guó)際通用的5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題及經(jīng)典分級(jí)方法，并根據(jù)中華麻醉學(xué)會(huì)術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)專家共識(shí)的A 級(jí)建議，將問(wèn)卷時(shí)間設(shè)定在術(shù)后第1，3，7 d，并對(duì)麻醉滿意度做出評(píng)價(jià)。因病人大多在術(shù)后30 d 內(nèi)出院，所以術(shù)后30 d 問(wèn)卷沒(méi)有進(jìn)行。

術(shù)后第1 天問(wèn)卷中，16 個(gè)病例表示對(duì)手術(shù)室內(nèi)事件無(wú)記憶，視為無(wú)知曉。其無(wú)記憶的原因可能與患者術(shù)前存在輕微智力障礙及使用苯二氮卓類藥物的遺忘作用有關(guān)。

癲癇術(shù)中進(jìn)行皮層腦電圖(intraoperative electrocorticography，EcoG)監(jiān)測(cè)以定位致癇灶、確定手術(shù)切除范圍，需觀察不同BIS 范圍內(nèi)EcoG 放電特點(diǎn)，術(shù)中存在麻醉減淺的時(shí)段，屬術(shù)中知曉的高危因素。對(duì)于此類患者，術(shù)前詳細(xì)告知患者手術(shù)中會(huì)聽(tīng)到和感覺(jué)到什么，通常會(huì)消除他們的焦慮，取得大多數(shù)患者的配合。本觀察中所有患者術(shù)前均經(jīng)本院癲癇中心評(píng)估，達(dá)到中等智力水平或以上，合作良好。知曉的感受并沒(méi)有對(duì)患者造成明顯不良后果，與術(shù)前徹底的宣教有關(guān)。

地卡因表面麻醉后行氣管插管，增強(qiáng)患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受。丙泊酚和瑞芬太尼因其具有可控性好、易調(diào)整麻醉深度、停藥后意識(shí)恢復(fù)快等特點(diǎn)，可理想的用于全麻誘導(dǎo)和維持［6］。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，在開(kāi)顱的手術(shù)中可起到很好的輔助作用［7］。因此麻醉選用地卡因表面麻醉，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼并復(fù)合右美托咪定。所有患者在淺麻醉監(jiān)測(cè)期間生命體征平穩(wěn)，均無(wú)嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生。苯二氮卓類藥物具有很好的順行性遺忘作用，兼具有鎮(zhèn)靜、抑制反射，在預(yù)防術(shù)中知曉方面，受到麻醉醫(yī)師重視［8］。本觀察在監(jiān)測(cè)結(jié)束時(shí)迅速靜脈注射咪達(dá)唑倫，同時(shí)加深麻醉，可使患者對(duì)可能的知曉產(chǎn)生遺忘作用，而成為無(wú)知曉。本研究中的23 例患者均為無(wú)知曉，可能與此有關(guān)。發(fā)生知曉的2 例患者，病例3 為女性，23 歲，病例8 為男性25歲，ASAⅠ級(jí)，對(duì)藥物的代謝較快，其發(fā)生知曉可能與麻醉藥物，尤其是苯二氮卓類藥物用量偏小有關(guān)。此類患者的用藥時(shí)機(jī)及用藥劑量有待今后大樣本的觀察進(jìn)行研究。

腦電雙頻譜指數(shù)(bispeetralindex，BIS)是目前麻醉深度監(jiān)測(cè)中敏感度和特異度最好的指標(biāo)之一，以0～100 分度，數(shù)值愈小說(shuō)明中樞抑制愈明顯。麻醉中使95% 病人不發(fā)生術(shù)中知曉的BIS 平均值為63，使99% 病人不發(fā)生術(shù)中知曉的BIS 值＜53。對(duì)于BIS監(jiān)測(cè)在術(shù)中知曉中的意義目前還存在爭(zhēng)議［9］。Chinzei 等［10］的研究證實(shí)，BIS 監(jiān)測(cè)即使是在癲癇的患者也是很有幫助的。本研究中確實(shí)存在麻醉減淺時(shí)段及術(shù)中知曉的可能，且需控制不同麻醉深度的時(shí)間段，使用BIS 監(jiān)測(cè)可更直接的觀測(cè)麻醉深度。

麻醉滿意度評(píng)分，有20/25 的病人比較滿意，5/25 的病人不甚滿意的原因與頭部傷口，術(shù)后不適有關(guān)。

本觀察得出如下結(jié)論:不需術(shù)中喚醒的癲癇病人術(shù)中麻醉深度變化時(shí)，有術(shù)中知曉的發(fā)生。術(shù)前向患者告知發(fā)生知曉的可能性并詳細(xì)解釋術(shù)中可能出現(xiàn)的情況;麻醉中監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)反映中樞抑制深度，使用短效及超短效麻醉藥物輔以鎮(zhèn)靜藥物，及使用具有遺忘作用的苯二氮卓類藥物可能降低知曉的發(fā)生率，并可減少患者對(duì)知曉的不良反應(yīng)，保證患者的滿意度，順利度過(guò)圍手術(shù)期。如何降低此類患者術(shù)中知曉的發(fā)生有待于大樣本的前瞻性研究。

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