任海云 張俊青

山西省汾陽市人民醫(yī)院外科，山西 汾陽 032200

顱底骨折伴腦脊液漏患者預(yù)防顱內(nèi)感染的護(hù)理干預(yù)

任海云 張俊青

山西省汾陽市人民醫(yī)院外科，山西 汾陽 032200

目的：探討顱底骨折伴腦脊液漏患者預(yù)防顱內(nèi)感染的護(hù)理經(jīng)驗。方法：回顧性分析我院2010年4月至2012年3月收住的42例顱底骨折伴腦脊液漏患者的護(hù)理。結(jié)果：42例患者無一例發(fā)生顱內(nèi)感染。結(jié)論：顱底骨折伴腦脊液漏必須采取正確的體位，加強(qiáng)局部清潔的護(hù)理措施，并密切觀察病情變化。

腦脊液漏；顱內(nèi)感染；護(hù)理干預(yù)

顱底骨折伴腦脊液漏的患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)感染，甚可危及生命。為預(yù)防顱內(nèi)感染，促進(jìn)漏口早日愈合，要注意采取正確的體位，加強(qiáng)局部清潔護(hù)理措施，并嚴(yán)密觀察病情變化。同時應(yīng)區(qū)別低顱壓本身所致的癥狀，并給與適當(dāng)?shù)奶幚怼＿w延不愈的腦脊液漏，應(yīng)配合醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。伴隨著我院神經(jīng)外科的發(fā)展，現(xiàn)將顱底骨折伴腦脊液漏預(yù)防顱內(nèi)感染的護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科自2010年4月至2012年3月共收住顱底骨折伴腦脊液漏的患者42例，其中男性33例，女性9例，年齡10～70歲。經(jīng)CT檢查有腦挫裂傷39例，腦干損傷伴血腫2例，顱內(nèi)單純性血腫1例。行血腫清除術(shù)的1例，顳式去骨瓣減壓術(shù)2例，保守治療39例。

1.2 結(jié)果 本組42例中除1例因伴有原發(fā)性腦干損傷短期死亡；1例特重癥顱腦損傷，在額顳頂硬膜外血腫術(shù)后死亡外，其余病例均治愈出院。其腦脊液漏分別于1～20日自行停止，平均3.1日。本組無一例發(fā)生顱內(nèi)感染。

2 腦脊液漏的分類及臨床癥狀、體征

2.1 顱前凹骨折時，骨折多累及篩板，顱中凹骨折時，骨折可累及蝶骨和顳骨，腦脊液可經(jīng)蝶竇流出，此種情況可形成腦脊液鼻漏，累及顳骨巖部時，腦脊液可經(jīng)中耳和破裂的鼓膜流出，形成耳漏。如鼓膜未破，腦脊液可沿耳咽管入鼻腔，也形成腦脊液鼻漏。

2.2 癥狀、體征

2.2.1 腦脊液漏，大多是傷后立即發(fā)生，也可傷后數(shù)日出現(xiàn)。急性期腦脊液常為血性，過1～3日后變?yōu)辄S色，慢性期則為清水樣。急性期病人出現(xiàn)耳鼻漏，眼眶皮下瘀血呈“熊貓眼”，眼結(jié)膜出血，嗅覺減退或喪失。

2.2.2 病人出現(xiàn)頭痛、頭暈，由于腦脊液流失引起，腦脊液流失過多時，可出現(xiàn)低顱壓綜合征。

3 嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，給與相應(yīng)的護(hù)理措施

3.1 顱內(nèi)血腫、水腫的觀察及護(hù)理 顱底骨折病人常伴有不同程度的顱內(nèi)組織損傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、水腫。雖然由于腦脊液外溢，特別是大量外溢時，可使顱內(nèi)壓增高得到一定程度的緩解，但另一方面也可因容積代償作用，促進(jìn)顱內(nèi)血腫的擴(kuò)大或延遲發(fā)現(xiàn)血腫的時機(jī)，故應(yīng)特別注意觀察。如病人出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐頻繁呈噴射狀，血壓增高，脈搏宏大有力，煩躁不安，呼吸急促或一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，意識出現(xiàn)異常，肢體活動障礙等高顱壓和腦疝的癥狀時，立即通知醫(yī)生。

3.2 顱內(nèi)低壓的觀察和護(hù)理 腦脊液流出過多時，尤其是在攝入不足，頻繁嘔吐，體溫升高的情況下，可出現(xiàn)顱內(nèi)低壓綜合征，其臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等，很容易與顱內(nèi)高壓相混，因顱內(nèi)高壓和顱內(nèi)低壓的治療和護(hù)理不同，所以正確區(qū)分很重要，具體情況見表1。

表1 高顱壓與低顱壓的鑒別

對于低顱壓病人，我們應(yīng)與病人溝通、講解病情，取得配合，囑患者多飲水，給與靜脈補(bǔ)充液體，一般來說用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉等滲溶液2000～3000m l，以增加血容量，并需補(bǔ)充電解質(zhì)，改善細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境，促進(jìn)腦脊液生成，糾正低顱壓。病人應(yīng)取平臥位或頭低足高位，以減輕頭痛，緩解癥狀。本組有一例重型顱腦損傷伴雙耳腦脊液漏病人，腦脊液漏出量多，漏液時間長達(dá)20天，出現(xiàn)顱內(nèi)低壓綜合征，經(jīng)對癥治療后痊愈出院。

3.3 顱內(nèi)感染的觀察和護(hù)理 顱內(nèi)感染是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，為避免顱內(nèi)感染的發(fā)生，對病人除采取正確的臥位，早期預(yù)防使用抗生素及局部處理外，護(hù)士應(yīng)特別注意觀察體溫的變化，根據(jù)病情每日測體溫4～6次，一般發(fā)病后均有發(fā)熱，但不超過38.5℃，3天后即恢復(fù)正常。如體溫升高持續(xù)不降，應(yīng)排除中樞性發(fā)熱和血性腦脊液刺激所引起的發(fā)熱，還應(yīng)觀察有無頭痛、嘔吐、頸項強(qiáng)直等腦膜刺激癥及意識的改變等顱內(nèi)感染的癥狀。

4 預(yù)防顱內(nèi)感染的護(hù)理措施

4.1 保持正確的臥位，減少腦脊液流出，使漏口自然愈合。腦脊液鼻漏患者可借助腦的的重力作用封閉漏口［1］。因此清醒病人可采用高半坐位，以保持頭部抬高，借助重力作用使腦組織移向顱底破口處，使其貼附和堵塞漏口，盡早形成粘連愈合而使漏口閉合。

昏迷患者或不能配合的病人，應(yīng)將床頭抬高15～30°，側(cè)臥而頭偏向患側(cè)，禁止向健側(cè)臥位，以避免溢出的腦脊液或血液返流入顱內(nèi)，引起逆行性顱內(nèi)感染。

對煩躁不安的病人，給予適當(dāng)?shù)膲菏蜴?zhèn)靜劑，防止用力而使腦脊液大量流出。

4.2 保持局部清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染發(fā)生。

4.2.1 及時徹底清除鼻腔或外耳道的血跡、結(jié)痂及污垢。用酒精或碘伏棉球消毒局部，每日1～2次，酒精或碘伏棉球消毒時不要太飽和，以免液體逆流入顱內(nèi)。

4.2.2 用無菌干棉球松松置入耳、鼻孔處，以吸附腦脊液。當(dāng)腦脊液滲透后及時更換，24小時計算棉球，粗略估計漏出量［2］。棉球切勿嚴(yán)堵深塞，防止腦脊液流出不暢而逆流。

4.2.3 注意病人頭部清潔，病室保持清潔，適宜的溫度18℃～20℃，濕度50%～60%，減少病室人員流動，避免交叉感染。

4.2.4 加強(qiáng)口腔護(hù)理，昏迷病人口腔護(hù)理1日3次，清醒患者囑其飯后漱口，保持口腔清潔。

4.2.5 禁止做鼻腔沖洗和外耳道滴藥，嚴(yán)禁在患側(cè)鼻孔安置胃管或吸痰管，必要時行氣管切管術(shù)，解決吸痰問題。

4.2.6 囑病人不要用力擤鼻、屏氣，避免連續(xù)咳嗽及打噴嚏。保持大便通暢，禁止用力大便，以免顱壓驟升驟降，而使空氣逸入顱內(nèi)，發(fā)生顱內(nèi)感染或顱內(nèi)積氣。

4.2.7 預(yù)防性的應(yīng)用抗生素，同時靜脈給與止血藥及補(bǔ)充一定的膠體、晶體液。

4.2.8 腦脊液漏4周以上不愈者或多次復(fù)發(fā)者，應(yīng)考慮行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。

5 小結(jié)

顱底骨折伴腦脊液漏患者易發(fā)生顱內(nèi)感染，嚴(yán)重者可危及生命。為預(yù)防顱內(nèi)感染，促進(jìn)漏口早日愈合，采取正確的護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)格區(qū)分高顱壓與低顱壓綜合征，并及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)的治療與護(hù)理才能使患者早日恢復(fù)健康。

［1］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：1007.

［2］任選梅.外傷性腦脊液鼻漏、耳漏的觀察與護(hù)理［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科雜志，2000，8：720.

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