張敏，朱小燕，徐榮，易婷，劉喜龍

(宜春市人民醫(yī)院，江西宜春336000)

重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性桿菌感染的分布與耐藥性

張敏，朱小燕，徐榮，易婷，劉喜龍

(宜春市人民醫(yī)院，江西宜春336000)

革蘭陰性桿菌；分布；耐藥性；ICU

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)主要收治各種危重病患者，在嚴(yán)重病理生理紊亂和機(jī)體免疫功能下降的基礎(chǔ)上，常發(fā)生各種并發(fā)癥，其醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于普通病房。目前這種感染主要以革蘭陰性菌為主，對(duì)ICU病房革蘭陰性桿菌感染分布及耐藥性進(jìn)行分析，可以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物有效控制感染，降低死亡率。我們對(duì)本院2011年1月-2012年1月從ICU送檢的各種標(biāo)本中分離出革蘭陰性菌的分布及耐藥性進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源2011年1月-2012年1月間，從我院ICU送檢的各種標(biāo)本中共分離出革蘭陰性桿菌399株，同一患者同一部位重復(fù)分離的菌株不計(jì)入。

1.2 分離培養(yǎng)和鑒定細(xì)菌分離培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)[1]嚴(yán)格操作，使用法國(guó)生物梅里埃VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀鑒定。

1.3 藥敏試驗(yàn)試驗(yàn)方法采用K-B紙片擴(kuò)散法，測(cè)定菌株對(duì)氨芐青霉素/舒巴坦(FAM)、哌拉西林/唑

巴坦(TZP)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢哌酮/舒巴坦(SCF)、氧氟沙星(LVF)、阿米卡星(AMK)、慶大霉素(GEN)、美羅培南(MER)、亞胺培南(IMP)、氨曲南(ATM)、米洛環(huán)素、多黏菌屬B的耐藥性。ESBLs檢測(cè)采用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)法，選用頭孢噻肟，頭孢噻肟/克拉維酸，頭孢他啶/克拉維酸，兩組紙片同時(shí)進(jìn)行檢測(cè),標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)CLSI(2010)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.4 質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853和肺炎克雷伯菌ATCC700603，質(zhì)控菌株購(gòu)于江西省臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理試驗(yàn)數(shù)據(jù)由WHONET 5.4軟件進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的標(biāo)本分布在分離到的399株革蘭陰性桿菌株中，271株(67.9%)來(lái)自呼吸道，49株(12.3%)來(lái)自各種引流液和傷口分泌物，34株(8.5%)來(lái)自各種體液(胸、腹水、膽汁等)，19株(4.8%)來(lái)自血液，16株(4.0%)來(lái)自尿液，10株自其他標(biāo)本中分離，占2.5%。

2.2 病原菌構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 399株革蘭陰性桿菌檢出構(gòu)成比(%)

2.3 病原菌的耐藥率6種主要的革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表2。55株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs的19株占32.7%。45大腸埃希菌的產(chǎn)ESBLs的13株占28.9%。多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌檢出率分別為15.4%和34.5%。

3 討論

ICU患者革蘭陰性桿菌感染以呼吸道感染為主。ICU下呼吸道感染發(fā)生的原因?yàn)椋?1)患者大部分處于昏迷狀態(tài)，痰液不易咳出，為細(xì)菌的自身繁殖提供有利條件；(2)ICU患者大都有應(yīng)用呼吸機(jī)，氣管插管，氣管切開，中心靜脈插管、引流史、留置導(dǎo)尿等。這類操作不僅導(dǎo)致外源性感染侵入體內(nèi)，也損傷了機(jī)體黏膜保護(hù)屏障。還可以將自體的細(xì)菌帶入而發(fā)生異位感染，如下呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和導(dǎo)管相關(guān)性血液感染。

在我院ICU感染革蘭陰性桿菌中，占前6位的是鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌。值得注意是陰溝腸桿菌引起的感染逐漸增多，已升居第5位，也是引起ICU感染的主要病原菌之一。

表2 6種主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

鮑曼不動(dòng)桿菌是我院ICU病原菌的首位，對(duì)所測(cè)的抗菌藥物多數(shù)耐藥，對(duì)頭孢噻肟耐藥率52.5%；頭孢他啶為45.8%；不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南的耐藥率15.4%，仍是目前較為有效的藥物，但其耐藥率在逐年上升[2]。同時(shí)出現(xiàn)了多耐藥菌株，達(dá)到15.4%。應(yīng)引起重視。對(duì)于耐亞胺培南的鮑曼不動(dòng)桿菌，可使用多黏菌素B或大劑量的頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素[3]，但仍需要充分臨床試驗(yàn)資料確定最佳的治療方案。

銅綠假單胞菌感染除對(duì)第三代頭孢菌素顯示高度耐藥，對(duì)亞胺培南耐藥率也達(dá)30.5%，對(duì)美羅培南耐藥率為10.9%，并呈現(xiàn)多重耐藥，我們分離的73株銅綠假單胞菌中多重耐藥菌達(dá)34.5%?？赡芘c銅綠假單胞菌的特殊耐藥機(jī)制有關(guān)[4]。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)ESBLs，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs陽(yáng)性率為32.7%和28.9%，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs株，同時(shí)也高于醫(yī)院其他病區(qū)，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。

陰溝腸桿菌大多產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpCβ-內(nèi)酰胺酶[6]，它對(duì)第三代頭孢菌素和氨曲南高度耐藥。對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、氨曲南的耐藥率也高達(dá)42.9%～78.0%，但對(duì)碳青霉烯類仍保持較高的抗菌活性。

我院ICU革蘭陰性桿菌的分布及耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果提示，在ICU中革蘭陰性桿菌耐藥率呈上升趨勢(shì)，出現(xiàn)多重耐藥菌株，易引起醫(yī)院感染的爆發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

[1]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006，841-845.

[2]劉丹,劉曉峰,郭春梅.ICU患者氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)病原菌分布及耐藥性[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2012,30(6):587-589.

[3]陳麗霞,陳會(huì),沈燕如.238株不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染特點(diǎn)及耐藥性分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2012,30(6):592-594.

[4]張水娥,周齊燕.重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性細(xì)菌感染臨床調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010，20(7):946-948.

[5]王震,劉智,莊匡偉,等.2003-2006醫(yī)院感染大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(4):581-583.

[6]王輝,陳民鈞,倪語(yǔ)星,等.2003-2004年中國(guó)十家教學(xué)醫(yī)院革蘭氏陰性菌的耐藥分析[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,28(12):1295-1302.

R446.5,Q939.92

B

11674-1129(2013)05-0510-02

DO I:10.3969/j.issn.1674-1129.2013.05.047