帥麗華，盧敏，洪霞，熊姿，唐卿，曾泉，魏勝宏

(1、九江學院附屬醫(yī)院檢驗科，江西九江332000；2、九江學院臨床醫(yī)學院實驗中心，江西九江332000；3、九江學院附屬醫(yī)院泌尿外科，江西九江332000)

多指標聯(lián)合檢測對尿路感染的臨床應用價值探討

帥麗華1，盧敏1，洪霞2，熊姿1，唐卿3，曾泉3，魏勝宏3

(1、九江學院附屬醫(yī)院檢驗科，江西九江332000；2、九江學院臨床醫(yī)學院實驗中心，江西九江332000；3、九江學院附屬醫(yī)院泌尿外科，江西九江332000)

目的探討尿路感染患者尿常規(guī)檢測中WBC、細菌計數(shù)的診斷閾值及鑒別上、下尿路感染的有效性。方法定量細菌培養(yǎng)法、尿干化學分析結合顯微鏡檢查檢測361例尿路感染患者清潔中段尿標本，并同時用免疫比濁法檢測其β2-微球蛋白(β2-MG)的含量。結果361例尿路感染患者的最低檢測閾值為尿液干化學分析WBC：陰性或±，顯微鏡檢查：WBC≥2～4/高倍視野(HP)，細菌計數(shù)≥2/HP或≥1/油鏡視野，尿培養(yǎng)細菌計數(shù)≥104CFU/m l(急性非復雜性膀胱炎患者菌落計數(shù)＞3× 103CFU/ml)。尿β2-MG含量在上、下尿路感染患者中差異有統(tǒng)計學意義。結論尿液常規(guī)干化學分析WBC：陰性，顯微鏡檢查WBC≤4/HP，尿培養(yǎng)菌落計數(shù)＜105CFU/m l，不能排除尿路感染的診斷。β2-MG是鑒別上、下尿路感染的明顯有效的實驗項目，可用于規(guī)范療程及療效判斷。

尿路感染；細菌培養(yǎng)；尿常規(guī)檢測；直接鏡檢；β2-微球蛋白

尿路感染是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美國，每年因尿路感染就診的門診患者超過七百萬，住院患者約一百萬[1]，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位[2]，并且由于抗菌藥物的不規(guī)范使用，細菌的耐藥性逐漸增強，尿路感染已成為人類健康所面臨的嚴重的威脅之一[3]。尿路感染分為上尿路感染(主要是腎盂腎炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)，腎盂腎炎與急性膀胱炎臨床表現(xiàn)極相似，鑒別不易[4]，而有些患者有尿頻、尿急癥狀，但診斷并非尿路感染。因此，臨床需要建立一種有效的方法，在快速確診尿路感染的同時有效區(qū)分上、下尿路感染。本文通過對361例尿路感染患者的清潔中段尿標本進行細菌培養(yǎng)、WBC、細菌計數(shù)和β2-MG聯(lián)合檢測，探討其對尿路感染患者的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象(1)尿路感染組：江西九江學院附屬醫(yī)院2010年1月至2012年6月收住院的尿路感染患者361例(排除腎小球腎炎或合并有尿毒癥、糖尿病、腫瘤、自身免疫性疾病等其它引起β2-MG升高的疾病)，其中：上尿路感染組65例，男15例，女50例，年齡11～72歲，平均年齡41.8歲。下尿路感染組296例，男84例，女212例，平均年齡43.5歲。361例患者均痊愈或明顯好轉后出院。(2)正常對照組：選取近期未服用對腎臟有害的藥物，尿常規(guī)、肝腎功能都正常的健康體檢人員30例，男10例，女20例，年齡35～67歲。(3)慢性腎盂腎炎組30例，男3例，女27例，年齡41～72歲，平均年齡58.4歲?；颊咴\斷均符合2009年中國泌尿外科疾病診斷治療指南制定的診斷標準[3]。

1.2 尿標本的采集和前處理嚴格按操作規(guī)程收集所有被檢者的清潔中段尿標本，立即送檢。所有實驗均于接收標本后1h內(nèi)進行接種和檢測。對所有研究對象的尿標本的檢測按下述方法依次進行。

1.3 尿定量細菌培養(yǎng)和藥敏試驗將標本充分混勻，用定量接種環(huán)取10μl立即接種于哥倫比亞血平板、胱氨酸-乳糖-無電解質(zhì)瓊脂平板(CLED，該平板可抑制變形桿菌的遷徙現(xiàn)象)，35℃培養(yǎng)18～24h后,取出進行菌落計數(shù)。以菌落計數(shù)≥1× 104CFU/m l為培養(yǎng)陽性，進行藥敏試驗。藥敏試驗方法采用紙片擴散法，其實驗方法、質(zhì)量控制遵循CLSIM2-A9[5]文件。藥敏試驗的判定標準根據(jù)CLSIM100-S17[6]文件判為耐藥、中介或敏感。所使用的哥倫比亞血平板、CLED瓊脂粉和藥敏紙片均為OXOID公司產(chǎn)品。

1.4 尿液常規(guī)檢測WBC和細菌計數(shù)將接種培養(yǎng)后的尿液充分混勻，用UF-150尿液分析儀采用干化學法檢測尿WBC，并同時將混勻尿液直接涂片用顯微鏡高倍視野檢查尿WBC和細菌數(shù)量，或將混勻尿液涂片干燥后，革蘭染色，以油鏡觀察細菌數(shù)量。尿干化學試紙條為廣州高爾寶公司產(chǎn)品。

1.5 尿β2-MG的檢測將尿常規(guī)檢測后的尿液以3000r/min離心5min，取上清液用Beckman LX20全自動生化分析儀，采用膠乳增強免疫比濁法進行β2-MG檢測，試劑盒為北京科美東雅公司產(chǎn)品。

1.6 質(zhì)量控制嚴格按照標準操作規(guī)程進行各項操作。所用平板的無菌試驗、生長試驗均合格，尿干化學和β2-MG檢測的室內(nèi)質(zhì)量控制良好，檢測過程中未見失控情況。

1.7 統(tǒng)計學方法對β2-MG檢測的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示，用SPSS11.5統(tǒng)計軟件分析，P＜ 0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 尿定量細菌培養(yǎng)結果2年半時間內(nèi)不同類型患者尿培養(yǎng)及尿液鏡檢結果見表1，361例尿路感染患者尿培養(yǎng)陽性255例，陽性率70.6%，共檢出257株細菌(有二份標本同時檢出二種致病菌)，見表2。255例尿培養(yǎng)陽性患者中251例尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)≥104CFU/m l，4例急性膀胱炎患者菌落計數(shù)＞3×103CFU/ml。其中產(chǎn)超廣譜β-類酰胺酶(ESBL)株102株，同時產(chǎn)AmpC酶的有31株，另有MRS株19株。

表1 不同類型患者尿培養(yǎng)及尿液鏡檢結果比較[n(%)]

表2 361例尿路感染患者尿培養(yǎng)共檢出257株細菌構成比

2.2 361例尿路感染患者以尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥104CFU/m l為基準，其最低檢測閾值為尿液干化學分析WBC：陰性或±，顯微鏡檢查WBC≥2～4/HP，細菌計數(shù)≥2/HP或≥1/油鏡視野。

2.3 尿β2-MG含量在上、下尿路感染患者、慢性腎盂腎炎患者及正常組間比較見表3。

表3 尿β2-MG含量檢測結果組間比較

3 討論

尿路感染的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要結合實驗室檢查，特別是細菌學檢查[4]。對膀胱或腎盂穿刺抽取的尿液，只要有菌生長，都應視為培養(yǎng)陽性，對于留取的清潔中段尿而言，尿路感染診斷的金標準是細菌培養(yǎng)和菌落計數(shù)[7]?，F(xiàn)今臨床實驗室通常以革蘭陽性菌≥104CFU/m l或革蘭陰性菌≥105CFU/m l為培養(yǎng)陽性。當革蘭陰性菌＞104CFU/ml時，再取1份標本做細菌培養(yǎng)，若2次結果都在104CFU/ml以上，且為同一種菌，培養(yǎng)結果判為陽性。但臨床往往在第2次培養(yǎng)前已使用抗生素，且第2次培養(yǎng)常常為陰性，這多數(shù)是因為抗生素治療有效，細菌生長被抑制，尿WBC明顯減少，我們這時也應將其視為培養(yǎng)陽性。另外，尿路感染患者多數(shù)有尿痛、尿頻、尿急癥狀，尿液沒有在膀胱中停留足夠的時間就被排出體外，即細菌在膀胱中沒有足夠的繁殖時間，這也會導致尿培養(yǎng)菌落計數(shù)的降低，有部分急性膀胱炎患者甚至僅3～4×103CFU/m l的革蘭陰性桿菌，而臨床根據(jù)藥敏試驗結果針對該菌治療有效，說明對革蘭陰性桿菌而言，菌落計數(shù)≥105CFU/m l不是一個嚴格的界定指標，應聯(lián)合其它指標及具體情況綜合判斷。與本文不謀而合的是，有報道：1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計數(shù)小于105CFU/m l[8]。關于尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)的問題，美國感染疾病學會(IDSA)和歐洲臨床微生物學和感染疾病學會(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細菌培養(yǎng)標準[8]為：急性非復雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ m l；急性非復雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ m l；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復雜性尿路感染導尿標本≥104CFU/m l。本文分析了361例臨床治愈或明顯好轉后出院的尿路感染患者，根據(jù)本文的結果，對于臨床診斷或可疑為尿路感染的患者，其清潔中段尿標本留取合格，尿標本接種及時(尿液中細菌還未大量繁殖而產(chǎn)生干擾)，應將其尿培養(yǎng)純生長的細菌菌落計數(shù)≥104CFU/m l也判為培養(yǎng)陽性，報告鑒定和藥敏結果，由臨床醫(yī)生根據(jù)臨床資料綜合分析。因此，我室認為，對于典型的尿路感染最低檢測診斷閾值為尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥104CFU/m l(急性非復雜性膀胱炎患者菌落計數(shù)＞3×103CFU/ml)，尿液常規(guī)干化學分析WBC：陰性或±，顯微鏡檢查：WBC≥2～4/ HP，細菌計數(shù)≥2/HP或≥1/油鏡視野。尿路感染中以革蘭陰性菌為主(67.7%)，若以目前臨床實驗室公認的革蘭陰性菌尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105CFU/ml為標準勢必造成相當一部分菌落計數(shù)＜105CFU/ml的尿路感染患者漏診而延誤診斷。另外，需要檢驗人員比較清楚患者病情及是否已使用抗生素，需要加強檢驗與臨床的溝通，才能更好地為患者服務。

由于上尿路感染治療有別于下尿路感染患者，其療程必須≥14d，而下尿路感染僅需3～5d[4]，因此，臨床上有必要區(qū)分上、下尿路感染。β2-MG是一種低分子量蛋白質(zhì)，正常情況下，血漿中β2-MG可經(jīng)腎小球自由濾過，其中99.9%以上被腎近曲小管重吸收，并在腎小管上皮細胞溶酶體內(nèi)降解為氨基酸供機體利用，不再返流入血，因此，尿中含量甚微，排出量較恒定[9]。當上尿路感染時，腎小管功能受累，β2-MG重吸收減少，尿β2-MG升高。從表3中可以看出：尿β2-MG含量在上尿路感染患者明顯升高，在慢性腎盂腎炎患者輕度升高，與下尿路感染患者比較，均具有較顯著性差異(P＜0.01)，而下尿路感染患者與正常組比較，差異無統(tǒng)計學意義，因此，可將β2-MG作為區(qū)分上、下尿路感染的有效指標。有文獻[10]報道尿液室溫時pH 5.0以下放置1h后，尿β2-MG降解明顯，本文慢性腎盂腎炎患者中，17例尿pH值5.5，僅2例為5.0，其余為6.0或以上，并且所有標本均在1h內(nèi)進行檢測，因此無需對結果進行校正。根據(jù)臨床對β2-MG檢測的動態(tài)觀察，當患者治愈時，β2-MG亦恢復至正常對照組水平，因此，β2-MG的檢測可用于規(guī)范療程及療效判斷。值得注意的是，有3例慢性腎盂腎炎患者尿β2-MG水平正常，但尿α1微球蛋白(α1-MG)卻升高,可能是檢測時患者處在病程的不同的時期,因此,對于病情反復的尿路感染患者，應考慮上尿路感染的可能性，同時可考慮行靜脈尿路造影(IVU)、B超或CT等，以發(fā)現(xiàn)可能存在的尿路解剖結構或功能異常，或者上尿路感染合并有泌尿系結石、梗阻或少見的細菌(如結核分枝桿菌)感染的可能性。

必須指出，不少腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)可以與膀胱炎(下尿路感染)相同，僅憑臨床表現(xiàn)很難鑒別，有的尿路感染患者，沒有尿路刺激征，可長期低熱，屬無癥狀菌尿型[4]，若不治療，可導致慢性腎盂腎炎，引起腎功能減退。慢性腎盂腎炎作為復雜性尿路感染的不良的預后，其診斷須有影像學依據(jù)，與尿路感染有別，但當患者腎盂出現(xiàn)影像學改變時，往往病程已超過1年，且預后不佳，因此須注意早期防范。對于尿路感染的疑難病例可能由不常見細菌感染后，遷延未愈所致，普通瓊脂平板培養(yǎng)多不生長，或尿培養(yǎng)前患者已使用抗生素，致病菌被抑制菌落計數(shù)不夠被誤判為污染菌而丟棄，因此其培養(yǎng)陽性率通常不高。對于棒狀桿菌屬細菌，污染的可能性是有的，但當它與尿中大量白細胞伴行時，應確定其為致病菌[11]，本文中共有5株棒狀桿菌屬細菌，根據(jù)藥敏結果用藥，患者均治愈。此外有些患者不能排除合并厭氧菌感染的可能性。另外，近年來腎結核發(fā)病率有所回升,且由于喹諾酮類、氨基糖苷類等藥物的使用至臨床不典型病例的增加，以及人們對泌尿系結核認識上的輕視,使不少腎結核患者延誤診斷[12]而至出現(xiàn)慢性腎盂腎炎、腎積水甚至腎衰，被迫行腎切除術，應引起高度重視。

需要注意的是，尿液干化學分析中WBC的檢測原理為脂酶反應，該法對中性粒細胞敏感，對淋巴細胞不敏感，且受室溫影響很大，當溫度過低時，WBC易出現(xiàn)假陰性，尤其對于稀釋狀態(tài)下的WBC接近3～5/HP的尿液標本，另外高濃度的尿蛋白、大劑量先鋒或慶大霉素也可使結果偏低或假陰性[13]。因此，對于WBC，干化學法應與顯微鏡檢查聯(lián)合判斷才能準確。另外，尿液的濃縮稀釋狀態(tài)對WBC檢測也有一定影響，當患者尿頻、尿急，大量飲水，尿液被稀釋處于低滲狀態(tài)時，WBC容易被破壞[14]，易使WBC檢測結果降低。因此，須注意尿液常規(guī)干化學分析WBC陰性，顯微鏡檢查WBC≤4/HP(即尿檢中WBC少見)，不能排除尿路感染的診斷，尤其是對培養(yǎng)前已使用過抗生素的患者或疑難病例。同時尿WBC增多也可見于非感染性腎疾病[15]，如新月體性腎炎、毛細血管內(nèi)增生性腎炎、膜增生性腎炎等，需要根據(jù)臨床情況具體分析。

361例尿路感染患者有106例尿培養(yǎng)陰性，多是由于患者就診前已使用抗生素治療，或者少數(shù)患者尿頻、尿急等刺激癥狀明顯，使細菌在膀胱內(nèi)逗留的時間縮短，細菌濃度較低，達不到診斷閾值，或者因苛養(yǎng)菌或其它病原微生物感染等普通培養(yǎng)不能生長這些病原微生物而致假陰性，這時臨床只能經(jīng)驗用藥。從近年來的尿培養(yǎng)結果可以看出，產(chǎn)ESBLs的耐藥菌株明顯增多，甚至出現(xiàn)同時產(chǎn)AmpC酶的多重耐藥菌株、MRS株，應引起臨床高度重視，嚴格把握抗菌素的用藥指征并且合理用藥。有少數(shù)難治性的尿路感染，一則由耐藥菌株引起，另一則可能由其它致病微生物或二種致病微生物混合感染引起，如厭氧菌、結核桿菌、支原體、衣原體、病毒等引起的尿路感染或混合感染，還可能存在尿路解剖結構或功能異常，或者合并有泌尿系結石、梗阻等其它情況。因此，患者應盡可能在使用抗菌素前留取合格尿標本，同時要求臨床醫(yī)生知識面廣，經(jīng)驗豐富，考慮問題全面，才能較好地控制其感染，以免慢性腎盂腎炎等不良性預后的發(fā)生，而影響患者的健康和生存質(zhì)量。

[1]Foxman B.Epidemiology of urinary tract infections:incidence,morbidity,and economic costs[J]．Am JMed,2002,11(3):5-13.

[2]Pinner RW,Teuth SM,Berkelman RL，et al.Trends in infectious diseasemortality in the US[J].JAMA,1996,275(3):189-193.

[3]那彥群,孫光,葉章群,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:277-306.

[4]葉任高,陸再英,于維漢,等.內(nèi)科學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:547-552.

[5]National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests.Approved standard[S].9th ed.M2-A9.NCCLS,2006.

[6]National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Seventeenth informational supp lement[S].M100-S17.NCCLS,2007.

[7]Graham JC，Galloway A．The laboratory diagnosis of urinary tract infection[J]．JClin Pathol,2001,54(12)：911-919.

[8]Rubin RH,Shapiro ED,Andriole VT,et al．Evaluation of new antiinfective drugs for the treatment of urinary tract infection.Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug administration[J]．Clin Infect Dis,1992,15(Suppl)：S216-S227.

[9]周天龍.β2微球蛋白的檢測及臨床意義[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志,2007,5(8):718-719.

[10]韓利娟.三種影響尿β2-微球蛋白測定的因素探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(1):50-51.

[11]帥麗華,周會祥,孫曉紅,等.20株棒狀桿菌屬細菌的鑒定和藥敏試驗[J].臨床檢驗雜志,2009,27(2):140-141.

[12]汪智紅,朱志杰.腎結核超聲表現(xiàn)臨床分析[J].淮海醫(yī)藥,2011,29 (2):158.

[13]帥麗華.尿液干化學分析干擾因素及排除方法[J].九江醫(yī)學, 2002,17(2):122-124.

[14]熊立凡,劉成玉,王彩,等.臨床檢驗基礎[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:176.

[15]Mandell GL.曼德爾-道格拉斯-貝內(nèi)特感染病學(英文影印版) [M].北京:科學出版社，2001:782.

R446.5,Q399.92,R695

A

1674-1129(2013)05-0456-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.05.020

帥麗華，女，1972年4月生，江西醫(yī)學院醫(yī)學檢驗專業(yè)畢業(yè)，學士學位，副主任技師，主要從事細菌耐藥性檢測、抗感染治療與真菌感染的檢驗。