帥麗華，盧敏，洪霞，熊姿，唐卿，曾泉，魏勝宏

(1、九江學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西九江332000；2、九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)中心，江西九江332000；3、九江學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，江西九江332000)

多指標(biāo)聯(lián)合檢測對尿路感染的臨床應(yīng)用價(jià)值探討

帥麗華1，盧敏1，洪霞2，熊姿1，唐卿3，曾泉3，魏勝宏3

(1、九江學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西九江332000；2、九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)中心，江西九江332000；3、九江學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，江西九江332000)

目的探討尿路感染患者尿常規(guī)檢測中WBC、細(xì)菌計(jì)數(shù)的診斷閾值及鑒別上、下尿路感染的有效性。方法定量細(xì)菌培養(yǎng)法、尿干化學(xué)分析結(jié)合顯微鏡檢查檢測361例尿路感染患者清潔中段尿標(biāo)本，并同時(shí)用免疫比濁法檢測其β2-微球蛋白(β2-MG)的含量。結(jié)果361例尿路感染患者的最低檢測閾值為尿液干化學(xué)分析WBC：陰性或±，顯微鏡檢查：WBC≥2～4/高倍視野(HP)，細(xì)菌計(jì)數(shù)≥2/HP或≥1/油鏡視野，尿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)≥104CFU/m l(急性非復(fù)雜性膀胱炎患者菌落計(jì)數(shù)＞3× 103CFU/ml)。尿β2-MG含量在上、下尿路感染患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論尿液常規(guī)干化學(xué)分析WBC：陰性，顯微鏡檢查WBC≤4/HP，尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＜105CFU/m l，不能排除尿路感染的診斷。β2-MG是鑒別上、下尿路感染的明顯有效的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，可用于規(guī)范療程及療效判斷。

尿路感染；細(xì)菌培養(yǎng)；尿常規(guī)檢測；直接鏡檢；β2-微球蛋白

尿路感染是僅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美國，每年因尿路感染就診的門診患者超過七百萬，住院患者約一百萬[1]，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位[2]，并且由于抗菌藥物的不規(guī)范使用，細(xì)菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)，尿路感染已成為人類健康所面臨的嚴(yán)重的威脅之一[3]。尿路感染分為上尿路感染(主要是腎盂腎炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)，腎盂腎炎與急性膀胱炎臨床表現(xiàn)極相似，鑒別不易[4]，而有些患者有尿頻、尿急癥狀，但診斷并非尿路感染。因此，臨床需要建立一種有效的方法，在快速確診尿路感染的同時(shí)有效區(qū)分上、下尿路感染。本文通過對361例尿路感染患者的清潔中段尿標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、WBC、細(xì)菌計(jì)數(shù)和β2-MG聯(lián)合檢測，探討其對尿路感染患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象(1)尿路感染組：江西九江學(xué)院附屬醫(yī)院2010年1月至2012年6月收住院的尿路感染患者361例(排除腎小球腎炎或合并有尿毒癥、糖尿病、腫瘤、自身免疫性疾病等其它引起β2-MG升高的疾病)，其中：上尿路感染組65例，男15例，女50例，年齡11～72歲，平均年齡41.8歲。下尿路感染組296例，男84例，女212例，平均年齡43.5歲。361例患者均痊愈或明顯好轉(zhuǎn)后出院。(2)正常對照組：選取近期未服用對腎臟有害的藥物，尿常規(guī)、肝腎功能都正常的健康體檢人員30例，男10例，女20例，年齡35～67歲。(3)慢性腎盂腎炎組30例，男3例，女27例，年齡41～72歲，平均年齡58.4歲?；颊咴\斷均符合2009年中國泌尿外科疾病診斷治療指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 尿標(biāo)本的采集和前處理嚴(yán)格按操作規(guī)程收集所有被檢者的清潔中段尿標(biāo)本，立即送檢。所有實(shí)驗(yàn)均于接收標(biāo)本后1h內(nèi)進(jìn)行接種和檢測。對所有研究對象的尿標(biāo)本的檢測按下述方法依次進(jìn)行。

1.3 尿定量細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)將標(biāo)本充分混勻，用定量接種環(huán)取10μl立即接種于哥倫比亞血平板、胱氨酸-乳糖-無電解質(zhì)瓊脂平板(CLED，該平板可抑制變形桿菌的遷徙現(xiàn)象)，35℃培養(yǎng)18～24h后,取出進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。以菌落計(jì)數(shù)≥1× 104CFU/m l為培養(yǎng)陽性，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)方法采用紙片擴(kuò)散法，其實(shí)驗(yàn)方法、質(zhì)量控制遵循CLSIM2-A9[5]文件。藥敏試驗(yàn)的判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)CLSIM100-S17[6]文件判為耐藥、中介或敏感。所使用的哥倫比亞血平板、CLED瓊脂粉和藥敏紙片均為OXOID公司產(chǎn)品。

1.4 尿液常規(guī)檢測WBC和細(xì)菌計(jì)數(shù)將接種培養(yǎng)后的尿液充分混勻，用UF-150尿液分析儀采用干化學(xué)法檢測尿WBC，并同時(shí)將混勻尿液直接涂片用顯微鏡高倍視野檢查尿WBC和細(xì)菌數(shù)量，或?qū)⒒靹蚰蛞和科稍锖?，革蘭染色，以油鏡觀察細(xì)菌數(shù)量。尿干化學(xué)試紙條為廣州高爾寶公司產(chǎn)品。

1.5 尿β2-MG的檢測將尿常規(guī)檢測后的尿液以3000r/min離心5min，取上清液用Beckman LX20全自動(dòng)生化分析儀，采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法進(jìn)行β2-MG檢測，試劑盒為北京科美東雅公司產(chǎn)品。

1.6 質(zhì)量控制嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行各項(xiàng)操作。所用平板的無菌試驗(yàn)、生長試驗(yàn)均合格，尿干化學(xué)和β2-MG檢測的室內(nèi)質(zhì)量控制良好，檢測過程中未見失控情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對β2-MG檢測的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析，P＜ 0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿定量細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果2年半時(shí)間內(nèi)不同類型患者尿培養(yǎng)及尿液鏡檢結(jié)果見表1，361例尿路感染患者尿培養(yǎng)陽性255例，陽性率70.6%，共檢出257株細(xì)菌(有二份標(biāo)本同時(shí)檢出二種致病菌)，見表2。255例尿培養(yǎng)陽性患者中251例尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥104CFU/m l，4例急性膀胱炎患者菌落計(jì)數(shù)＞3×103CFU/ml。其中產(chǎn)超廣譜β-類酰胺酶(ESBL)株102株，同時(shí)產(chǎn)AmpC酶的有31株，另有MRS株19株。

表1 不同類型患者尿培養(yǎng)及尿液鏡檢結(jié)果比較[n(%)]

表2 361例尿路感染患者尿培養(yǎng)共檢出257株細(xì)菌構(gòu)成比

2.2 361例尿路感染患者以尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥104CFU/m l為基準(zhǔn)，其最低檢測閾值為尿液干化學(xué)分析WBC：陰性或±，顯微鏡檢查WBC≥2～4/HP，細(xì)菌計(jì)數(shù)≥2/HP或≥1/油鏡視野。

2.3 尿β2-MG含量在上、下尿路感染患者、慢性腎盂腎炎患者及正常組間比較見表3。

表3 尿β2-MG含量檢測結(jié)果組間比較

3 討論

尿路感染的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是細(xì)菌學(xué)檢查[4]。對膀胱或腎盂穿刺抽取的尿液，只要有菌生長，都應(yīng)視為培養(yǎng)陽性，對于留取的清潔中段尿而言，尿路感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)[7]?，F(xiàn)今臨床實(shí)驗(yàn)室通常以革蘭陽性菌≥104CFU/m l或革蘭陰性菌≥105CFU/m l為培養(yǎng)陽性。當(dāng)革蘭陰性菌＞104CFU/ml時(shí)，再取1份標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，若2次結(jié)果都在104CFU/ml以上，且為同一種菌，培養(yǎng)結(jié)果判為陽性。但臨床往往在第2次培養(yǎng)前已使用抗生素，且第2次培養(yǎng)常常為陰性，這多數(shù)是因?yàn)榭股刂委熡行?，?xì)菌生長被抑制，尿WBC明顯減少，我們這時(shí)也應(yīng)將其視為培養(yǎng)陽性。另外，尿路感染患者多數(shù)有尿痛、尿頻、尿急癥狀，尿液沒有在膀胱中停留足夠的時(shí)間就被排出體外，即細(xì)菌在膀胱中沒有足夠的繁殖時(shí)間，這也會(huì)導(dǎo)致尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)的降低，有部分急性膀胱炎患者甚至僅3～4×103CFU/m l的革蘭陰性桿菌，而臨床根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果針對該菌治療有效，說明對革蘭陰性桿菌而言，菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/m l不是一個(gè)嚴(yán)格的界定指標(biāo)，應(yīng)聯(lián)合其它指標(biāo)及具體情況綜合判斷。與本文不謀而合的是，有報(bào)道：1/3有下尿路癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)小于105CFU/m l[8]。關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)的問題，美國感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)[8]為：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ m l；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ m l；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml、男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥104CFU/m l。本文分析了361例臨床治愈或明顯好轉(zhuǎn)后出院的尿路感染患者，根據(jù)本文的結(jié)果，對于臨床診斷或可疑為尿路感染的患者，其清潔中段尿標(biāo)本留取合格，尿標(biāo)本接種及時(shí)(尿液中細(xì)菌還未大量繁殖而產(chǎn)生干擾)，應(yīng)將其尿培養(yǎng)純生長的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥104CFU/m l也判為培養(yǎng)陽性，報(bào)告鑒定和藥敏結(jié)果，由臨床醫(yī)生根據(jù)臨床資料綜合分析。因此，我室認(rèn)為，對于典型的尿路感染最低檢測診斷閾值為尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥104CFU/m l(急性非復(fù)雜性膀胱炎患者菌落計(jì)數(shù)＞3×103CFU/ml)，尿液常規(guī)干化學(xué)分析WBC：陰性或±，顯微鏡檢查：WBC≥2～4/ HP，細(xì)菌計(jì)數(shù)≥2/HP或≥1/油鏡視野。尿路感染中以革蘭陰性菌為主(67.7%)，若以目前臨床實(shí)驗(yàn)室公認(rèn)的革蘭陰性菌尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml為標(biāo)準(zhǔn)勢必造成相當(dāng)一部分菌落計(jì)數(shù)＜105CFU/ml的尿路感染患者漏診而延誤診斷。另外，需要檢驗(yàn)人員比較清楚患者病情及是否已使用抗生素，需要加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通，才能更好地為患者服務(wù)。

由于上尿路感染治療有別于下尿路感染患者，其療程必須≥14d，而下尿路感染僅需3～5d[4]，因此，臨床上有必要區(qū)分上、下尿路感染。β2-MG是一種低分子量蛋白質(zhì)，正常情況下，血漿中β2-MG可經(jīng)腎小球自由濾過，其中99.9%以上被腎近曲小管重吸收，并在腎小管上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)降解為氨基酸供機(jī)體利用，不再返流入血，因此，尿中含量甚微，排出量較恒定[9]。當(dāng)上尿路感染時(shí)，腎小管功能受累，β2-MG重吸收減少，尿β2-MG升高。從表3中可以看出：尿β2-MG含量在上尿路感染患者明顯升高，在慢性腎盂腎炎患者輕度升高，與下尿路感染患者比較，均具有較顯著性差異(P＜0.01)，而下尿路感染患者與正常組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，可將β2-MG作為區(qū)分上、下尿路感染的有效指標(biāo)。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道尿液室溫時(shí)pH 5.0以下放置1h后，尿β2-MG降解明顯，本文慢性腎盂腎炎患者中，17例尿pH值5.5，僅2例為5.0，其余為6.0或以上，并且所有標(biāo)本均在1h內(nèi)進(jìn)行檢測，因此無需對結(jié)果進(jìn)行校正。根據(jù)臨床對β2-MG檢測的動(dòng)態(tài)觀察，當(dāng)患者治愈時(shí)，β2-MG亦恢復(fù)至正常對照組水平，因此，β2-MG的檢測可用于規(guī)范療程及療效判斷。值得注意的是，有3例慢性腎盂腎炎患者尿β2-MG水平正常，但尿α1微球蛋白(α1-MG)卻升高,可能是檢測時(shí)患者處在病程的不同的時(shí)期,因此,對于病情反復(fù)的尿路感染患者，應(yīng)考慮上尿路感染的可能性，同時(shí)可考慮行靜脈尿路造影(IVU)、B超或CT等，以發(fā)現(xiàn)可能存在的尿路解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，或者上尿路感染合并有泌尿系結(jié)石、梗阻或少見的細(xì)菌(如結(jié)核分枝桿菌)感染的可能性。

必須指出，不少腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)可以與膀胱炎(下尿路感染)相同，僅憑臨床表現(xiàn)很難鑒別，有的尿路感染患者，沒有尿路刺激征，可長期低熱，屬無癥狀菌尿型[4]，若不治療，可導(dǎo)致慢性腎盂腎炎，引起腎功能減退。慢性腎盂腎炎作為復(fù)雜性尿路感染的不良的預(yù)后，其診斷須有影像學(xué)依據(jù)，與尿路感染有別，但當(dāng)患者腎盂出現(xiàn)影像學(xué)改變時(shí)，往往病程已超過1年，且預(yù)后不佳，因此須注意早期防范。對于尿路感染的疑難病例可能由不常見細(xì)菌感染后，遷延未愈所致，普通瓊脂平板培養(yǎng)多不生長，或尿培養(yǎng)前患者已使用抗生素，致病菌被抑制菌落計(jì)數(shù)不夠被誤判為污染菌而丟棄，因此其培養(yǎng)陽性率通常不高。對于棒狀桿菌屬細(xì)菌，污染的可能性是有的，但當(dāng)它與尿中大量白細(xì)胞伴行時(shí)，應(yīng)確定其為致病菌[11]，本文中共有5株棒狀桿菌屬細(xì)菌，根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，患者均治愈。此外有些患者不能排除合并厭氧菌感染的可能性。另外，近年來腎結(jié)核發(fā)病率有所回升,且由于喹諾酮類、氨基糖苷類等藥物的使用至臨床不典型病例的增加，以及人們對泌尿系結(jié)核認(rèn)識(shí)上的輕視,使不少腎結(jié)核患者延誤診斷[12]而至出現(xiàn)慢性腎盂腎炎、腎積水甚至腎衰，被迫行腎切除術(shù)，應(yīng)引起高度重視。

需要注意的是，尿液干化學(xué)分析中WBC的檢測原理為脂酶反應(yīng)，該法對中性粒細(xì)胞敏感，對淋巴細(xì)胞不敏感，且受室溫影響很大，當(dāng)溫度過低時(shí)，WBC易出現(xiàn)假陰性，尤其對于稀釋狀態(tài)下的WBC接近3～5/HP的尿液標(biāo)本，另外高濃度的尿蛋白、大劑量先鋒或慶大霉素也可使結(jié)果偏低或假陰性[13]。因此，對于WBC，干化學(xué)法應(yīng)與顯微鏡檢查聯(lián)合判斷才能準(zhǔn)確。另外，尿液的濃縮稀釋狀態(tài)對WBC檢測也有一定影響，當(dāng)患者尿頻、尿急，大量飲水，尿液被稀釋處于低滲狀態(tài)時(shí)，WBC容易被破壞[14]，易使WBC檢測結(jié)果降低。因此，須注意尿液常規(guī)干化學(xué)分析WBC陰性，顯微鏡檢查WBC≤4/HP(即尿檢中WBC少見)，不能排除尿路感染的診斷，尤其是對培養(yǎng)前已使用過抗生素的患者或疑難病例。同時(shí)尿WBC增多也可見于非感染性腎疾病[15]，如新月體性腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎、膜增生性腎炎等，需要根據(jù)臨床情況具體分析。

361例尿路感染患者有106例尿培養(yǎng)陰性，多是由于患者就診前已使用抗生素治療，或者少數(shù)患者尿頻、尿急等刺激癥狀明顯，使細(xì)菌在膀胱內(nèi)逗留的時(shí)間縮短，細(xì)菌濃度較低，達(dá)不到診斷閾值，或者因苛養(yǎng)菌或其它病原微生物感染等普通培養(yǎng)不能生長這些病原微生物而致假陰性，這時(shí)臨床只能經(jīng)驗(yàn)用藥。從近年來的尿培養(yǎng)結(jié)果可以看出，產(chǎn)ESBLs的耐藥菌株明顯增多，甚至出現(xiàn)同時(shí)產(chǎn)AmpC酶的多重耐藥菌株、MRS株，應(yīng)引起臨床高度重視，嚴(yán)格把握抗菌素的用藥指征并且合理用藥。有少數(shù)難治性的尿路感染，一則由耐藥菌株引起，另一則可能由其它致病微生物或二種致病微生物混合感染引起，如厭氧菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、病毒等引起的尿路感染或混合感染，還可能存在尿路解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，或者合并有泌尿系結(jié)石、梗阻等其它情況。因此，患者應(yīng)盡可能在使用抗菌素前留取合格尿標(biāo)本，同時(shí)要求臨床醫(yī)生知識(shí)面廣，經(jīng)驗(yàn)豐富，考慮問題全面，才能較好地控制其感染，以免慢性腎盂腎炎等不良性預(yù)后的發(fā)生，而影響患者的健康和生存質(zhì)量。

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R446.5,Q399.92,R695

A

1674-1129(2013)05-0456-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.05.020

帥麗華，女，1972年4月生，江西醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)畢業(yè)，學(xué)士學(xué)位，副主任技師，主要從事細(xì)菌耐藥性檢測、抗感染治療與真菌感染的檢驗(yàn)。