林 化，馬春林，王榮輝，梁道業(yè)

膿毒癥是合并感染的全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS)，是誘發(fā)多器官功能障礙綜合征 (MODS)最常見的誘因之一。正確地評(píng)估膿毒癥患者病情，對(duì)改善膿毒癥的治療效果及預(yù)后具有重要意義。血清膽堿酯酶 (ChE)、堿性磷酸酶 (ALP)及前清蛋白檢測(cè)方便，費(fèi)用低廉，便于在臨床中開展，但尚未廣泛用于膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性判斷。本研究通過動(dòng)態(tài)檢測(cè)膿毒癥患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平的變化，旨在探討其在膿毒癥患者病情危重程度及預(yù)后評(píng)估中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月—2012年7月我院ICU收治的膿毒癥患者72例為研究對(duì)象，其中男45例，女27例;平均年齡 (72.4±11.4)歲。原發(fā)病包括:肺部感染39例，腹腔感染19例，多發(fā)性創(chuàng)傷8例，急性重癥胰腺炎6例。膿毒癥的診斷參照2001年國(guó)際膿毒癥聯(lián)席會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除肝硬化、肝炎、急性有機(jī)磷中毒和腫瘤患者。從患者入住ICU為研究起點(diǎn)，以28 d內(nèi)患者病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU、痊愈出院或死亡作為研究終點(diǎn)，剔除放棄治療自動(dòng)出院或死亡的病例。根據(jù)急性生理及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)將患者分為2組 (A組APACHEⅡ評(píng)分 ＜20分，B組APACHEⅡ評(píng)分≥20分)，分析MODS發(fā)生率和病死率。根據(jù)是否發(fā)生MODS將患者分為MODS組及非MODS組，并根據(jù)轉(zhuǎn)歸將患者分為存活組和死亡組。所有患者按照指南的要求給予抗感染，抑制炎癥反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)支持等治療［2］。

1.2 方法 記錄患者入住ICU第1個(gè)24 h的最差A(yù)PACHEⅡ評(píng)分，同時(shí)入住ICU后24 h內(nèi)以及第3天抽取空腹靜脈血，使用日立7600全自動(dòng)生化儀測(cè)定血清ChE、ALP及前清蛋白水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組與B組患者M(jìn)ODS發(fā)生率及病死率比較 A組與B組患者M(jìn)ODS發(fā)生率及病死率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 A組與B組患者M(jìn)ODS發(fā)生率及病死率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of MODS incidence and mortality between A group and B group

2.2 MODS組與非MODS組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 MODS組與非MODS組患者入院24 h和入院第3天血清ChE及前清蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);兩組患者入院24 h和入院第3天血清ALP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 存活組與死亡組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 存活組與死亡組患者入院24 h和入院第3天血清ChE及前清蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);兩組患者入院24 h和入院第3天血清ALP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

表2 MODS組與非MODS組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 ()Table 2 Comparison of ChE，ALP and PAB between MODS group and non－MODS group

表2 MODS組與非MODS組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 ()Table 2 Comparison of ChE，ALP and PAB between MODS group and non－MODS group

注:ChE=膽堿酯酶，ALP=堿性磷酸酶

組別 例數(shù) ChE(U/L)入院24 h 入院第3天ALP(U/L)入院24 h 入院第3天前清蛋白(mg/L)入院24 h 入院第3天43非MODS組 51 3 584±1 721 3 362±1 308 105±44 96±43 96±55 110±42 t MODS組 21 2 298±1 155 2 436± 715 78±27 75±32 69±43 69±3.688 3.850 0.954 0.711 2.063 2.169 P值值0.001 0.000 0.372 0.466 0.043 0.041

表3 存活組與死亡組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 ()Table 3 Comparison of ChE，ALP and PAB between survival group and death group

表3 存活組與死亡組患者血清ChE、ALP及前清蛋白水平比較 ()Table 3 Comparison of ChE，ALP and PAB between survival group and death group

組別 例數(shù) ChE(U/L)入院24 h 入院第3天ALP(U/L)入院24 h 入院第3天前清蛋白(mg/L)入院24 h 入院第3天存活組 45 3 939±1 658 3 588±1 300 80±22 80±21 103±55 108±38死亡組 27 2 186±1 062 2 397± 703 71±35 80±24 66±42 72±40 t 5.462 4.999 0.534 －0.022 3.089 2.202 P值值0.000 0.000 0.606 0.983 0.003 0.038

3 討論

膿毒癥是臨床急危重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是危重癥患者主要死亡原因［3］。APACHEⅡ評(píng)分對(duì)患者的急性生理和慢性健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，在膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度評(píng)估中有重要作用［4－6］，APACHEⅡ評(píng)分越高，病情越危重。本研究也顯示，高APACHEⅡ評(píng)分組MODS發(fā)生率及病死率均顯著高于低APACHEⅡ評(píng)分組。

人血清ChE主要分為乙酰膽堿酯酶 (AChE，又稱真性膽堿酯酶)和丁酰膽堿酯酶 (BuChE，又稱假性膽堿酯酶或擬膽堿酯酶)兩種。人血清ChE中BuChE占多數(shù)，AChE含量極少。血清ChE水平能敏感地反映肝臟的合成代謝功能，臨床常用于判斷肝臟疾病及有機(jī)磷中毒的程度、療效和預(yù)后［7］。Montagnese等［8］研究表明，血清ChE水平在低體質(zhì)量患者中顯著下降，與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響肝功能有關(guān)，并提出血清ChE水平可作為判斷營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)志物的假說。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，血清ChE在對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷［9］、SIRS等其他一些疾病的病情程度及預(yù)后的判斷中具有一定的意義［10］。并有研究表明，膿毒癥患者血清ChE水平明顯降低［11］。本研究結(jié)果顯示，在膿毒癥患者中，MODS組及死亡組血清ChE水平分別低于非MODS組及生存組。由此可見，血清ChE水平可作為評(píng)估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)，患者血清ChE水平越低，其病情越危重，預(yù)后越差。血清ChE水平下降可能與以下因素有關(guān)［12］:血管內(nèi)炎癥反應(yīng)使血管通透性增強(qiáng)，酶蛋白滲出血管外而消耗，其消耗速度遠(yuǎn)大于合成速度;肝細(xì)胞功能損傷影響肝臟合成及釋放酶蛋白;早期液體治療的稀釋作用;分解代謝增強(qiáng)。

ALP多存在于腎、小腸和胎盤等屏障器官以及中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥防御細(xì)胞，其生理作用是非特異性水解磷酸單酯鍵，臨床上長(zhǎng)期用作肝、膽和骨組織疾病診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。有研究證實(shí)，生理pH值條件下內(nèi)毒素是ALP的最適底物，ALP可水解內(nèi)毒素的1－磷酸鍵，使其結(jié)構(gòu)改變而失去毒性，降低膿毒癥炎性反應(yīng)水平。如同時(shí)應(yīng)用ALP抑制劑則血內(nèi)毒素水平顯著升高，大鼠病死率增加，提示ALP對(duì)膿毒癥機(jī)體具有保護(hù)作用［13］。另有研究發(fā)現(xiàn)，血清ALP水平在膿毒癥大鼠明顯降低，且重癥組低于輕癥組［14］。不過在本研究中，MODS組與非MODS組、生存組與死亡組相比，血清ALP水平均無(wú)顯著性差異，因此血清ALP水平變化能否反映膿毒癥患者病情的預(yù)后仍有待于進(jìn)一步深入研究。

前清蛋白是由肝臟細(xì)胞合成并分泌入血的負(fù)性急性時(shí)相蛋白，血清前清蛋白水平可反映肝細(xì)胞合成、分泌蛋白質(zhì)的功能。在膿毒癥患者中，機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，也間接提示肝臟蛋白的合成方向發(fā)生變化，由血漿中的結(jié)構(gòu)蛋白為主轉(zhuǎn)向合成急性期蛋白。急性炎癥反應(yīng)時(shí)，各種炎性遞質(zhì)會(huì)對(duì)組織器官造成損傷，包括損害肝細(xì)胞，同時(shí)，對(duì)肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，使前清蛋白下降。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)前清蛋白水平可迅速降低，當(dāng)感染逐漸恢復(fù)時(shí)，其前清蛋白水平亦隨之升高［15］。膿毒癥患者循環(huán)容量不足，組織器官缺血缺氧，肝臟組織存在不同程度的纖維化過程，加上患者營(yíng)養(yǎng)攝入減少，導(dǎo)致肝臟能量提供下降且耗能增加，細(xì)菌或毒素直接損害肝細(xì)胞，出現(xiàn)肝功能損害，前清蛋白合成下降。本研究結(jié)果顯示，MODS組及死亡組血清前清蛋白水平分別低于非MODS組及生存組，因此膿毒癥患者檢測(cè)前清蛋白水平的變化可作為判斷病情和監(jiān)測(cè)MODS發(fā)生的敏感指標(biāo)。

血清ChE及前清蛋白測(cè)定簡(jiǎn)便快捷，都可以反映急性炎癥反應(yīng)時(shí)肝細(xì)胞功能損害的情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清ChE及前清蛋白水平的變化對(duì)判斷病情危嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后有一定的價(jià)值，易于在臨床中開展，有利于臨床盡早了解病情的發(fā)展情況，及時(shí)有效調(diào)整治療方案，減少M(fèi)ODS的發(fā)生，降低病死率。但目前膿毒癥患者血清ChE及前清蛋白水平下降的分子學(xué)機(jī)制仍有待進(jìn)一步深入研究。

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