劉 超

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是近 20 年發(fā)展起來的微創(chuàng)介入治療技術(shù)[1]，已廣泛用于治療頸椎、胸椎、腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤、椎體血管瘤、椎體骨髓瘤和椎體原發(fā)性病變等等，療效肯定。手術(shù)全程借助C臂（G臂）X線機(jī)透視定位，經(jīng)皮穿刺，將套管針通過椎弓根、椎弓根前外側(cè)或椎弓根后外側(cè)穿刺入路刺入椎體，將生物材料、骨組織或骨水泥注入患椎，以達(dá)到緩解患者疼痛癥狀、增強(qiáng)患椎強(qiáng)度，恢復(fù)椎體序列穩(wěn)定性的目的。經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty， PKP)是在PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，由美國(guó)醫(yī)生Lieberman[2]首次應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。PKP降低了PVP骨水泥滲漏率，并能有效的恢復(fù)椎體高度，糾正脊柱后凸畸形。隨著PVP和PKP技術(shù)的不斷發(fā)展與推廣，該手術(shù)方案在我國(guó)逐漸得到的廣大醫(yī)師的青睞。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析椎體壓縮骨折患者56例80椎，男13例，女43例；年齡42～87歲，平均66.2歲。骨折椎體的分布范圍為 T5～L5。其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折41例，創(chuàng)傷性椎體壓縮骨折 15 例。受傷距手術(shù)時(shí)間平均 1.5個(gè)月(2 d～4個(gè)月)。受傷節(jié)段：53例單椎體、25例雙椎體、2例三椎體。手術(shù)節(jié)段：T5：2椎、T8：2椎、T9：2椎、T11：8椎、T12：11椎、L1：21椎、L2：9椎、L3：5椎、L4：5椎、L5：6椎。其中PVP治療32例，PKP治療15例，保守治療9例。

1.2 手術(shù)治療

（1）經(jīng)皮椎體成形術(shù)

患者取俯臥位，于上胸部和骨盆部分別墊一軟墊，腹部懸空。連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征后，在透視下定位。標(biāo)記穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾后行局部浸潤(rùn)麻醉。透視下用10～14G穿刺針刺入病變椎體，穿刺角度視椎弓根情況而定，一般單側(cè)入路穿刺角度較大，穿刺軸與椎體矢狀面夾角約呈15°～25°，穿刺深度達(dá)椎體前中1/4處 (見圖1)；雙側(cè)入路時(shí)夾角約10°～20°（見圖2），穿刺深度達(dá)椎體正中。定位針尖位置準(zhǔn)確后，根據(jù)患椎病損和脊柱水平注入適當(dāng)加有顯影劑的糊狀骨水泥(約2～10 ml)，待透視機(jī)下顯影示骨水泥充滿整個(gè)患椎或注射阻力增大時(shí)停止（見圖3）。反復(fù)透視，觀察骨水泥填充情況及有無滲漏等情況（見圖4）。

圖1

圖2

圖3

圖4

（2）經(jīng)皮后凸成形術(shù)

PKP技術(shù)操作方法與PVP基本相同。定位穿刺建立工作通道后，利用精細(xì)骨鉆擴(kuò)充工作通道，確認(rèn)無誤后置入擴(kuò)張球囊（見圖5）。連續(xù)透視監(jiān)測(cè)下緩慢擴(kuò)張球囊（見圖6），球囊擴(kuò)張壓力值一般應(yīng)≤250 psi(1 psi＝6.8948 kPa)。待患椎基本恢復(fù)至正常高度或球囊擴(kuò)張達(dá)椎體上下終板后，回縮球囊并撤出。注入適量骨水泥，觀察充盈后停止注入。術(shù)中避免過度擴(kuò)張，以免椎體爆裂。

圖5

圖6

1.3 保守治療

對(duì)不能行手術(shù)治療的VCF患者采取保守治療方案，囑其臥床休息，藥物治療4個(gè)療程，每療程7天?；居盟幦缦拢海?）碳酸鈣D3片1500mg，口服，每天三次；（2）骨化三醇0.25ug，口服，每天兩次；（3）降鈣素針50IU，皮下注射，每天一次。

1.4 療效評(píng)定方法

依據(jù) VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)定。分別記錄所有手術(shù)患者術(shù)前2小時(shí)和術(shù)后3天的疼痛評(píng)分，以及每位患者行保守或手術(shù)治療前2小時(shí)和治療后1年的疼痛評(píng)分。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，即±s，用SPSSl6.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)56例患者中71椎均順利完成手術(shù)，9椎采取保守治療。患者術(shù)后無明顯不適，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后3天疼痛癥狀較術(shù)前均得到明顯緩解(P＜0.05)，見表1。

1年后隨訪56例患者，結(jié)果顯示其疼痛癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，與治療前比較有顯著性差異(P＜0.05)，生活質(zhì)量得到提高，且無明顯復(fù)發(fā)跡象，影像學(xué)復(fù)查顯示椎體壓縮性骨折術(shù)后改變。PVP組和 PKP組 VAS評(píng)分與保守治療組無顯著性差異(P＞0.05)；PVP組較 PKP組 VAS評(píng)分高，有顯著性差異(P＜0.05)，見表 2。

表1 手術(shù)治療3天后VAS評(píng)分的變化

表2 手術(shù)或保守治療1年后VAS評(píng)分的變化

3 討論

科學(xué)社會(huì)的發(fā)展推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，全國(guó)人均壽命逐漸增高，老齡化逐漸加劇，中老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率不斷攀升，由骨質(zhì)疏松引發(fā)的椎體壓縮骨折屢見不鮮，再加之現(xiàn)今高強(qiáng)度快節(jié)奏的生活方式，各種不定因數(shù)均能增加外傷致病幾率，因此椎體壓縮骨折(Vertebral compression fracture ，VCF)的發(fā)病率明顯增加。VCF的傳統(tǒng)治療方法包括保守治療和手術(shù)切開復(fù)位固定，保守治療需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，這對(duì)老年患者尤為不宜，因長(zhǎng)期臥床而致的并發(fā)癥更為棘手，無形中增加了治療的難度；手術(shù)切開復(fù)位固定創(chuàng)傷大、出血量多、手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)性高，且對(duì)于手術(shù)的耐受程度因人而異不易掌控，故臨床較少采用。PVP、PKP屬于新型微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，可在局麻下進(jìn)行，經(jīng)工作通道向椎體內(nèi)注入骨水泥填充物，增加椎體強(qiáng)度及穩(wěn)定性，防止椎體進(jìn)一步塌陷，有效的緩解患者疼痛癥狀，甚至部分恢復(fù)椎體高度，因此該治療方法相對(duì)來說比較容易實(shí)施，且臨床效果顯著[3]。

手術(shù)方法的選擇：

（1）PVP、PKP與保守治療

PVP、PKP的臨床運(yùn)用已有幾十年的歷史，因其療效顯著而被廣泛認(rèn)可，但同時(shí)手術(shù)也增加了背部疼痛、骨水泥外泄、神經(jīng)損傷、相鄰椎體骨折等并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。對(duì)于PVP、PKP與保守方法治療VCF的療效及安全性，學(xué)者們進(jìn)行了大量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，多數(shù)研究和實(shí)踐結(jié)果顯示，手術(shù)治療的止痛效果值得肯定。歐洲學(xué)者對(duì)比研究了手術(shù)與保守治療的療效，證明了PVP、PKP的止痛效果明顯優(yōu)于保守治療。本研究結(jié)果同上，提示PVP、PKP具有較好的鎮(zhèn)痛作用、手術(shù)操作安全可行，是治療VCF行之有效的方法之一。

（2）PVP與PKP

1984年椎體成形術(shù)的概念出現(xiàn)，但僅作為開放性手術(shù)補(bǔ)充方案的弊病不斷被擴(kuò)大，直至 1987年法國(guó)放射科醫(yī)生Deramond在椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)，該技術(shù)開辟了治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的新型微創(chuàng)技術(shù)。1994年P(guān)VP（應(yīng)用Deramond的方法）被弗吉尼亞大學(xué)率先介紹到美國(guó)，并很快在歐美等國(guó)家迅速開展，且取得了滿意效果[6]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)由美國(guó)骨科醫(yī)生Reiley等[7]于1999年在PVP的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成，后逐步發(fā)展為治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的主要手段并取得了良好效果[8]。PVP相對(duì)于PKP操作更為簡(jiǎn)單，在建立工作通道的過程中不需要在椎弓根上反復(fù)穿刺，故而穿刺相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但骨水泥滲漏的發(fā)生率較高，而且對(duì)椎體高度的恢復(fù)效果欠佳。PKP技術(shù)是在PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，相比之下操作過程略微復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但通過球囊或膨脹式椎體成形器擴(kuò)張后可有效的恢復(fù)患椎高度[9]，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)也減低了骨水泥滲漏率。但PKP也有其不足之處，如擴(kuò)張椎體帶來的擴(kuò)張部周圍松質(zhì)骨進(jìn)一步壓縮，骨水泥與骨質(zhì)接觸面積減小而致的再發(fā)骨折，椎體強(qiáng)度及剛性改變所致的患椎上下椎間盤退變或鄰近椎體骨折等等并發(fā)癥。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)于PVP與PKP的優(yōu)劣尚無確切定論，其手術(shù)方案的選擇主要取決于術(shù)者及患者耐受情況而定。

4 結(jié)論

PVP和PKP在治療VCF方面都能夠迅速緩解疼痛，恢復(fù)椎體的穩(wěn)定性，改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，是一種操作簡(jiǎn)便、安全有效的微創(chuàng)新技術(shù)。具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，且短中期臨床療效良好，是值得推廣的一項(xiàng)脊柱微創(chuàng)技術(shù)。

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