王雪梅

(安徽省馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)兒童醫(yī)學(xué)中心，安徽 馬鞍山 243000)

下呼吸道感染是小兒最常見的感染性疾病之一，由于小兒呼吸系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)及免疫功能不完善，易發(fā)生各種下呼吸道感染。細(xì)菌是下呼吸道感染的主要病原菌，近年來(lái)隨著三代頭孢等廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，多種病原菌對(duì)常用抗生素產(chǎn)生了較高耐藥率，而不同地區(qū)、不同臨床時(shí)期分離病原菌的構(gòu)成和耐藥菌譜也不同［1］。因此，及時(shí)了解小兒下呼吸道感染細(xì)菌及抗生素的藥敏狀況對(duì)疾病治療至關(guān)重要，對(duì)制定合理治療方案，減少耐藥菌株的產(chǎn)生也具有重要裨益。本研究通過對(duì)我院315例下呼吸道患兒痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，了解我院小兒下呼吸道細(xì)菌感染的細(xì)菌的分布及耐藥性，為臨床減少細(xì)菌耐藥株的發(fā)生提供幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象:選擇2009年3月至2012年3月我院共315例小兒下呼吸道感染患者，主要包括下段支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘伴感染等疾病，診斷標(biāo)準(zhǔn)以《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2001年版)為標(biāo)準(zhǔn)。315例患者中男181例，女134例，年齡分布為0－1歲202例，1－3歲90例，3－6歲11例，6－10歲12例，平均年齡2.25 歲。

1.2 標(biāo)本采集與監(jiān)測(cè):所有操作過程均由我院專業(yè)檢驗(yàn)師嚴(yán)格無(wú)菌操作。患兒入院當(dāng)日或次日采集痰標(biāo)本，對(duì)送檢痰液培養(yǎng)前進(jìn)行革蘭染色涂片檢查，選擇合格痰標(biāo)本進(jìn)一步進(jìn)行接種培養(yǎng)，分別接種巧克力平板、血平板、麥康凱平板培養(yǎng)基，置35℃孵化箱，48h觀察細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。致病菌是通過菌落與白細(xì)胞內(nèi)吞噬的細(xì)菌或其周圍細(xì)菌形態(tài)一致或相似，并結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。

采用APJ細(xì)菌自動(dòng)鑒定系統(tǒng)及VITEK全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)對(duì)致病菌進(jìn)一步進(jìn)行鑒定。革蘭陽(yáng)性及陰性致病菌藥敏試驗(yàn)采用K－B瓊脂擴(kuò)散法。對(duì)革蘭氏陰性桿菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等進(jìn)一步做超廣譜β－內(nèi)酞胺酶(ESBLs)的檢測(cè)。藥物選擇結(jié)果判讀采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1 患兒下呼吸道感染病原菌分布

2 結(jié)果

315例患兒的痰液標(biāo)本中共有81例分離出細(xì)菌，其中有18例分離出兩種細(xì)菌，由1例分離出3種細(xì)菌，故共分離出病原菌101株。其中革蘭陽(yáng)性球菌37株，革蘭陰性桿菌60株，真菌4株，具體分布見表1。在革蘭陰性桿菌中共分離出12株ESBLs陽(yáng)性菌株，其中大腸埃希菌ESBLs陽(yáng)性6株，肺炎克雷伯菌ESBLs陽(yáng)性菌株5株，流感嗜血桿菌ESBLs陽(yáng)性菌株1株。藥敏試驗(yàn)結(jié)果革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、亞胺培南較敏感，革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南、舒巴坦類、左氟沙星較敏感。ESBLs菌株對(duì)亞胺培南最敏感。具體耐藥性見表2及表3。

表2 常見革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗生素的耐藥性 (%)

表3 常見革蘭陰性菌對(duì)抗生素的耐藥性 (%)

3 討論

下呼吸道感染是嬰幼兒主要死亡原因之一，細(xì)菌感染是下呼吸道感染的常見原因。嬰幼兒時(shí)期容易發(fā)生下呼吸道感染是由于小兒發(fā)育不成熟的呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)所決定，如氣管、支氣管管腔狹窄，粘液分泌少，纖毛運(yùn)動(dòng)差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量少，易被黏液阻塞等，加之患兒免疫力差，機(jī)體防御功能尚未充分發(fā)育，故容易發(fā)生各種下呼吸道感染，且容易擴(kuò)散［2］。臨床上應(yīng)充分重視感染的病原學(xué)的檢查，根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果，合理選擇抗生素，提高治療效果并減少耐藥的發(fā)生。

國(guó)內(nèi)小兒下呼吸道感染的主要病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等［3］，造成病原菌分布及耐藥不同的原因可能與不同地區(qū)的醫(yī)院使用抗生素的習(xí)慣與種類不同有關(guān)，本研究中主要感染的病原菌為肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌。

本研究顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的敏感性最高，耐藥率近0%，這可能與亞胺培南的獨(dú)特結(jié)構(gòu)有關(guān)。亞胺培南的β－內(nèi)酞胺環(huán)很小，易進(jìn)入細(xì)菌的微蛋白通道，它有一個(gè)特異性側(cè)鏈，保持β－內(nèi)酞胺環(huán)不易被水解，故不像其他二、三代頭孢菌素易產(chǎn)生交叉耐藥性。雖然亞胺培南敏感性高，但價(jià)格昂貴，且國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道稱ESBLs陽(yáng)性的肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的敏感性開始降低［4］，因此，亞胺培南作為治療小兒重癥肺炎的最后防線，不應(yīng)廣泛使用。

本研究也顯示，喹諾酮類抗生素耐藥性相對(duì)較低，如革蘭陰性菌對(duì)左氟沙星等的敏感率均在50%以上，雖然在治療成人多種細(xì)菌感染中，喹諾酮類藥物作用良好，但由于可能造成的兒童軟骨發(fā)育損害，因此兒科使用較少。因此，此類藥物在兒科臨床中的使用價(jià)值及副作用尚待探討。另外，大腸埃希菌對(duì)阿米卡星的敏感性也較高，但由于氨基糖苷類對(duì)小兒存在腎損害的嚴(yán)重后果，故阿米卡星在兒科臨床應(yīng)用受到限制。

本研究還發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌對(duì)頭孢二、三代常用抗生素產(chǎn)生了耐藥性(＞40%)，主要是由于ESBLs陽(yáng)性細(xì)菌對(duì)此類抗生素的耐藥性的原因，在肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌中尤為明顯，從而導(dǎo)致兩者對(duì)三代頭孢菌素的耐藥率基本在50%以上，這可能與兒科第三代頭孢菌素的大量使用使耐藥性增加，耐藥菌產(chǎn)生的ESBLS質(zhì)粒在細(xì)菌間傳遞等原因有關(guān)。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的對(duì)三代頭孢及單酰胺類抗生素和青霉素耐藥的一類酶，不但可以水解青霉素和第一、二代頭孢菌素，而且還可以水解第三代頭孢菌素及單環(huán)類抗生素如氨曲南，使臨床抗感染用藥出現(xiàn)較大的困難［5］。ESBLs菌株表現(xiàn)了多重耐藥性，因此革蘭陰性桿菌進(jìn)行ESBLs的檢測(cè)對(duì)減少ESBLs菌株感染具有重要意義。對(duì)于ESBLs菌的治療，應(yīng)盡量避免使用頭孢菌素、青霉素、氨曲南等。

本研究中革蘭陽(yáng)性球菌共檢出37株，占36.63%，其中肺炎鏈球菌分離率最高，其次為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。金葡菌是小兒感染性疾病的常見病原菌之一，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，因其致病性強(qiáng)，耐藥性高一直備受關(guān)注。本次研究發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感性較高，均大于70%。在臨床應(yīng)用中，由于萬(wàn)古霉素具有腎毒性、耳毒性，須監(jiān)測(cè)血藥濃度、給藥劑量及間期，保證療效并減少毒副作用。萬(wàn)古霉素應(yīng)是小兒革蘭陽(yáng)性球菌感染最后選用藥物。

肺炎鏈球菌作為一種條件致病菌，常定植于人類呼吸道鼻咽部粘膜，是引起各個(gè)年齡段兒童社區(qū)獲得性肺炎常見的病原體。本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌不僅對(duì)青霉素產(chǎn)生耐藥性，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等也產(chǎn)生耐藥性。隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的廣泛應(yīng)用，對(duì)其耐藥的肺炎鏈球菌(MRSP)越發(fā)增多，可能是由于治療呼吸道感染時(shí)的廣泛及不恰當(dāng)應(yīng)用抗生素從而誘導(dǎo)了肺炎鏈球菌的耐藥性產(chǎn)生［6］。

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