胡 勇 王 健

江蘇省建湖縣人民醫(yī)院骨科，江蘇建湖 224700

人工頸椎間盤置換術(shù)治療頸椎病，頸椎間盤置換能提供良好的減壓和神經(jīng)功能恢復(fù)，同時以其獨特的頸椎活動度，能克服因頸椎前路融合術(shù)后帶來的頸部僵硬及有效阻止鄰近節(jié)段退變加快而引起新的臨床癥狀，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。我科自2010 年8 月～2012 年10 月對12 例頸椎病患者實施了人工頸椎盤置換術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2010 年8 月～2012 年10 月共完成12 例人工頸椎間盤置換術(shù)，男9 例，女3 例，平均年齡（50.36.4）歲。脊髓型8 例，神經(jīng)根型4 例，其中C4-57 例，C5-64 例，C6-71 例，術(shù)后隨訪時間（16.87.2）個月。

1.2 人工頸椎間盤材料

人工頸椎間盤材料均由法國LDR 公司提供的MOBI-C，它是一種帶有滑動襯里的人工頸椎間盤，一次性整體植入，充分考慮瞬時旋轉(zhuǎn)中心，通過上下終板相對運動自動定位。初期穩(wěn)定性來源于傾斜型齒狀突起更易嵌入椎體終板，保證假體植入后的穩(wěn)定性。

1.3 手術(shù)方法與術(shù)后處理

患者仰臥位，氣管內(nèi)插管全身麻醉，頸部墊軟圓枕，頭頸部自然后仰狀態(tài)，頭部兩側(cè)沙墊固定，雙肩使用長膠布固定在手術(shù)床上，右頸前橫切口，血管鞘與內(nèi)臟鞘之間分離進入達椎體前緣。C 型臂機透視定位置換節(jié)段并同時觀察目標間隙上下錐體后緣處于相對平直狀態(tài)。放置頸椎椎體牽開器確保切牽開器延長臂與上下終板平行，切開椎間隙纖維環(huán)，摘除髓核組織，刮除軟骨板到骨性終板，將椎間隙平行撐開，切除后縱韌帶，槍鉗咬除置換間隙上下位椎體后緣增生骨贅，并向兩側(cè)減壓到鉤椎關(guān)節(jié)。將椎間隙再次平行撐開，至少2 次，撐開的度是觀察頸椎的生理前凸及間隙高度是否恢復(fù)。將下位椎體上終板磨平，并測量椎體，選擇假體大小，試模合適后置入假體，同時上下位椎體相向加壓固定假體，C 型臂機透視證實無誤后置皮管負壓引流后關(guān)閉切口，頸圍外固定2 ～3d，術(shù)后1 周拆線，常規(guī)使用非甾體類消炎藥物2 周。

1.4 臨床評價

1.4.1 神經(jīng)功能評價[1]按照日本骨科學(xué)會頸椎病療效評定標準JOA 17 分評分。術(shù)前與術(shù)后末次隨訪分別進行兩次評分，JOA 評分改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(17-治療前評分)]×100%。

1.4.2 NDI 頸部功能障礙指數(shù)[2]頸部疼痛及相關(guān)癥狀以及其對日常生活影響來觀察病情及評估治療效果。

1.4.3 頸痛視覺評分VAS 0 分為無痛，10 分為最劇烈疼

痛，根據(jù)患者主觀感受評估疼痛強度。

1.5 影像學(xué)評價

1.5.1 假體穩(wěn)定性 觀察假體前后徑與椎體前后徑差異、假體上下終板相互位置關(guān)系、假體軸線與原來椎間隙軸線關(guān)系。

1.5.2 觀察異位骨化和假體融合情況，定期復(fù)查X 線片，與術(shù)前X 線片比較，椎體后緣有無新出現(xiàn)骨化，及假體是否已融合。

1.5.3 觀察術(shù)前術(shù)后末次隨訪時目標椎間隙高度（椎間隙最前，最后與中點3 處上下終板間距離之和的平均數(shù)），頸椎活動度（過屈過伸位X 線片上下終板平行線夾角）變化，及臨近節(jié)段椎間隙高度、頸椎活動度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 NDI、JOA、VAS評分結(jié)果

2.2 X線觀察評估結(jié)果

假體穩(wěn)定性：本組末次隨訪均未發(fā)現(xiàn)假體松動，下沉等不穩(wěn)現(xiàn)象。所有患者假體上下終板間保存良好活動，未發(fā)現(xiàn)假體融合及異位骨化形成。臨近節(jié)段間隙活動度及椎間高度測量同術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。置換節(jié)段活動度置換節(jié)段活動度術(shù)后7d 可能因為疼痛等因素減低，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但6 個月與末次隨訪時與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前（7.202.37）°，末次隨訪（8.252.18）°，末次隨訪時與術(shù)前相比較（P ＞0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 NDI、JOA、VAS評分比較

3 討論

脊髓型，神經(jīng)根型頸椎病癥狀主要是由椎體后緣或兩側(cè)增生的骨贅，突出的椎間盤，增生肥厚或骨化的后縱韌帶壓迫脊髓或神經(jīng)根所致，因此本研究術(shù)中不能僅滿足假體放置，應(yīng)徹底減壓從根本上解除壓迫，有效緩解癥狀是進行手術(shù)的根本要求。本研究認為徹底切除椎間盤組織，軟骨終板，對于后縱韌帶，本研究主張予以切除，因為一方面破裂型的髓核可游離到后縱韌帶后方，肥厚增生的后縱韌帶可以引起臨床癥狀，同時后縱韌帶在異位骨化形成過程中可能起到類似支架效應(yīng)，切除后縱韌帶同時可獲得更徹底的減壓；切除后緣增生骨贅，及部分鉤椎關(guān)節(jié)，潛行減壓，并通過間隙平行撐開獲得空間進一步直接或間接擴大椎管及神經(jīng)根管有效容積。應(yīng)當注意減壓時槍鉗盡量保持水平用力，進椎管時盡量在邊緣同時脊髓受壓相對輕一側(cè)切除韌帶進入，避免脊髓醫(yī)源性損傷。在本組病例中在行單節(jié)段置換的患者均取得良好臨床效果，在（16.87.2）個月的隨訪中VAS、JOA、NDI 評分均有改善。JOA 評分獲得72.5%改善率?；颊吲R床癥狀徹底改善因為徹底的外科減壓及術(shù)前嚴重程度密切相關(guān)，而非假體帶來的。

MOBI-C 是法國LDR 公司生產(chǎn)的2009 年才引進國內(nèi)，較其他假體相比較晚進入國內(nèi)市場，因而它的假體更具優(yōu)勢：一次性整體植入，襯里可三維6 自由度活動，屈伸活動10°，旋轉(zhuǎn)8°，并具有2 mm的平移活動，以及可變的旋轉(zhuǎn)中心。MOBI-C 是通過人工椎間盤假體替代原有椎間盤，利用人工假體的活動保留了置換節(jié)段的活動度，維持頸椎功能單位運動功能，從而達到保護臨近節(jié)段椎間盤的目的。許多研究顯示人工頸椎間盤可以很好維持頸椎活動范圍，本組病例顯示置換節(jié)段與臨近節(jié)段的活動度術(shù)前與術(shù)后末次隨訪比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Hilibrand 等[3]通過觀察374 例頸椎前路融合術(shù)后臨近節(jié)段影像學(xué)改變與臨床癥狀變化，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后有25.6%的患者融合臨近間隙退變并壓迫脊髓引起臨床癥狀，Kim 等[4]研究顯示置換臨近節(jié)段退變發(fā)生率12.8%。劉雅普等[5-6]研究39 例置換患者，術(shù)后15 個月未發(fā)現(xiàn)褪變現(xiàn)象，5 例術(shù)后36 個月才出現(xiàn)臨近節(jié)段輕度褪變。本組病例在平均16 個月隨訪時均未發(fā)現(xiàn)褪變征象，2 例在20～22 個月隨訪時臨近節(jié)段椎間盤有輕微褪變發(fā)生，均無嚴重褪變發(fā)生及臨床癥狀。理論上達到保護臨近節(jié)段椎間盤并延緩它的褪變速度，目前對臨近節(jié)段褪變發(fā)生機制及影響因素有多種理認：Kyeong-sik 等[7]認為置換節(jié)段活動范圍與年齡、置換前間隙活動范圍、及置換前間隙的高度等有關(guān)。也有學(xué)者認為與假體類型、置換的節(jié)段數(shù)有關(guān)，這都需要大樣本及長時間臨床隨訪研究。

表2 置換間隙與上下位間隙的高度（mm）及活動度（°）

并發(fā)癥的防治：（1）松動與脫落：本研究認為椎間隙應(yīng)盡量撐開，刮清軟骨終板，骨性終板處理時下位椎體上終板不要刮除太深磨平即可，以免術(shù)后因上終板過薄塌陷引起假體下沉及間隙過大引體松動，上位椎體下骨性終板不需打磨平，它的凹面與假體上緣設(shè)計的凸面自然相匹配。假體放置后應(yīng)反向加壓，防止松動脫落，大量文獻顯示椎間盤置換術(shù)后（松動、脫落）是很少的。（2）假體置換節(jié)段活動喪失：主要因素是假體周圍異位骨化和假體融合，文獻報道發(fā)生率為2.6%～79.2%，來源因素較多，可能與骨碎屑殘留，Leung 等[8]認為與年齡性別有關(guān)，男性和老年人更易出現(xiàn)異位骨化，頸長肌的牽拉，可能造成頸長肌炎癥和損傷反應(yīng)，這可能是異位骨化啟動因素之一，Goffin 等[9]認為是置換節(jié)段炎癥反應(yīng)結(jié)果。Pickett 等[10]等對74 例頸椎間盤置換患者進行平均1～3 年的隨訪，假體周圍異位骨化和假體融合發(fā)生率為2.7%、16.7%、22.2%，如果隨訪時間再長它的發(fā)生率將會更高。近年來文獻報道假體周圍異位骨化和假體融合發(fā)生率差異也很大，這可能與病例數(shù)及隨訪時間有關(guān)。而手術(shù)技巧與圍手術(shù)期處理更是關(guān)鍵，提高手術(shù)療效，術(shù)中應(yīng)仔細操作，保護好頸長肌，椎間隙平行撐開至少兩次，初次和徹底減壓后，否則遠期后緣活動度不夠引起融合，同時選擇假體高度合適的，透視觀察置換間隙高度是否與臨近節(jié)段一致。術(shù)后常規(guī)使用非甾體類藥物，可在一定程度上可減低異位骨化發(fā)生。也有學(xué)者認為頸椎間盤置換術(shù)后不用或盡量減少外固定時間早期行頸部功能鍛煉對防止假體周圍異位骨化和假體融合也有一定作用，本組病例經(jīng)過術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)1 例假體松動、脫落、移位和假體周圍異位骨化及假體融合。

判斷人工頸椎間盤置換術(shù)后對頸椎生物力學(xué)的影響我們是通過置換節(jié)段的活動度和頸椎整體曲度這2 個指標來觀察。Quan 等[11]經(jīng)過8 年術(shù)后隨訪置換節(jié)段的活動度和頸椎整體曲度，均被很好保留，獲得較好臨床效果。本組病例末次隨訪發(fā)現(xiàn)頸椎置換節(jié)段活動度可恢復(fù)至術(shù)前水平。隨訪發(fā)現(xiàn)頸椎整體曲度不但保持甚至還有所改善。同時隨訪測量臨近節(jié)段活動度與椎間高度與術(shù)前比較無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），因而避免了臨近節(jié)段運動負荷增加[12]。

人工頸椎間盤置換治療頸椎病，它是集前路脊髓減壓椎間關(guān)節(jié)成形一體的新技術(shù)，其早中期療效確切，患者恢復(fù)快，維持頸椎活動度，是治療頸椎病行之有效的方法，由于病例數(shù)不足及隨訪時間較短因而中遠期療效及對臨近節(jié)段影響有待進一步隨訪。

[1] Yonenobu K，Wada E，Tanaka T，et al.Japanese Orthopacdic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questtionnaite:Part 2.Endorsement of the alternative item[J].J Orthop Sci，2007，12（3）：241-248.

[2] 伍紹玲，馬超，伍時玲，等.頸椎功能障礙指數(shù)量表的效度與信度研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（3）：625-628.

[3] Hilibrand AS，Carlson CD，Palumbo MA，et al.Radiculopathy and myeloathy at segments to the site of a previons antierior cdrvical arthoxdesic[J].JBone Joint Surg AM，1999，81：519-528.

[4] Kim SW，Limson MA，Kim SB，et al.Comparison of radiographic changs aftre ACDF versus Bryan disc arthroplasty in singl and bilevel cases[J].Eur spine J，2009，18（2）：218-231.

[5] 劉雅普，夏虹，艾福志，等.人工頸椎間盤置換術(shù)后臨近節(jié)段退變情況的早中期隨訪[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2012，26（4）：385-389.

[6] 譚洪棟，邴帥，高林.Bryan 人工頸椎間盤置換與頸前路減壓植骨融合治療單階段頸椎病的療效對比[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013,10（11）：48-49.

[7] Kyeong Sik Ryu，HAN Yong Heo，Sung-Jac Lee，et al.Prognostic factors related to motion dynamics foiiowing cervical arthroplasty with a Bryan disc average 2-year follow-up[J].SAS Journal，2008，2（2）：86-91.

[8] Leung C，Casey AT，Goffin J，et al.Cliinical significance of helerotopic ossification in cervical disc replacement:a prospective multicenter clinical trial[J].Neurosurgery，2005，57（4）：759-763.

[9] Goffin J，Loon JV，Calenbergh FV.Cercival arthroplasty with the bryan disc:4-year results[J].Spine J，2006，6（5）：s62-63.

[10] Pickett GE，Sekhon LHS，Sears WR.Complications with cervical arthroplasty[J].J Neurosurg spine，2006，4（2）：98-105.

[11] Quan GM，Vital JM，Hansen S，et al.Eight-year clinical and radiological follow -up of the Bryan cervical disc arthroplast[J].Spine (phila pa 1976 )，2011，8：639-646.

[12] 張浩軒，聶林，候勇，等.Mobi-c 人工頸椎間盤置換的臨床療效和影像學(xué)分析[J].中國矯形外科雜志，2013，21（1）：11-16.