張美容 孫毅東

1.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東珠海 519000；2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東珠海 519015

中成藥有著悠久的歷史，應(yīng)用廣泛，在防病治病、保障人民群眾健康方面發(fā)揮了重要作用[1]。隨著中成藥的廣泛使用，西醫(yī)醫(yī)院門診中成藥退藥問題日益突出。藥品安全直接關(guān)系到患者的健康與生命，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）11 號第28 條明確規(guī)定：為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換[2]。但由于涉及患者的切身利益以及實(shí)際執(zhí)行中缺乏可操作性，退藥情況難以避免。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于維護(hù)患者利益，緩和醫(yī)患關(guān)系，彈性執(zhí)行了此項(xiàng)規(guī)定[3]。為減少退藥情況的發(fā)生，提高診療質(zhì)量和保證用藥安全，本文利用帕累托圖法（排列圖，兩軸線-柱圖，主次因素分析圖）分析2010 年1 月～2012 年12 月某大型三甲西醫(yī)院門診中成藥退藥的主要原因并提出改進(jìn)措施。

1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于該院2010 年1 月～2012 年12 月門診中成藥退藥申請單和醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中中成藥退藥數(shù)據(jù)，共計(jì)558 例。

2 方法

對558 例門診中成藥退藥按退藥原因進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。利用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和帕累托圖進(jìn)行分析[4]。

2.1 數(shù)據(jù)分類

將558 例中成藥退藥原因分類，包括藥品不良反應(yīng)、不合理用藥、病情變化、患者依從性、患者自身因素、醫(yī)生錄入錯(cuò)誤共6 類。

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

退藥原因統(tǒng)計(jì)分類表分類項(xiàng)目分別為：頻數(shù)、累計(jì)頻數(shù)、頻率和累計(jì)頻率[5]。

頻數(shù)（fi）：統(tǒng)計(jì)的退藥次數(shù)中各類退藥原因重復(fù)出現(xiàn)的次數(shù)。

累計(jì)頻數(shù)（Fi）：由第1 組起至第i 組止各頻數(shù)之和，即第i 組的累計(jì)頻數(shù)，

累計(jì)頻率（Fi/n）：頻率的累加，參照累計(jì)頻數(shù)計(jì)算。

2.3 繪制帕累托圖

選取退藥原因統(tǒng)計(jì)分類表中的頻數(shù)和累計(jì)頻率作為2個(gè)系列的數(shù)據(jù)，制作Excel 軟件中的帕累托圖。

3 結(jié)果

3.1 中成藥退藥原因分類統(tǒng)計(jì)

按中成藥退藥原因的頻數(shù)由多到少排列，計(jì)算各類退藥原因的頻率、累計(jì)頻數(shù)及累計(jì)頻率。統(tǒng)計(jì)分類詳見表1。

表1 中成藥退藥原因統(tǒng)計(jì)

3.2 帕累托圖分析

以中成藥退藥原因編號為橫坐標(biāo)，退藥頻數(shù)為左側(cè)縱坐標(biāo)，累計(jì)頻率為右側(cè)縱坐標(biāo)，繪制帕累托圖。見圖1。

圖1 退藥原因的帕累托圖

由圖1 可見，退藥原因的第1 ～3 項(xiàng)累計(jì)頻率落在30%～80%區(qū)間，稱為主要因素，記A 類；第4 ～5 項(xiàng)累計(jì)頻率落在80%～95%區(qū)間，稱為次要因素，記B 類；第5 ～9項(xiàng)累計(jì)頻率落在95%～100%區(qū)間，稱為一般因素，記C 類。帕累托圖分析結(jié)果見表2。

表2 帕累托圖影響因素分析

4 討論

4.1 中成藥退藥的主要原因分析

帕累托圖分析顯示，導(dǎo)致該院門診中成藥退藥的主要因素是藥物不良反應(yīng)（30%）、患者依從性（24%）和不合理用藥（23%）。

藥物不良反應(yīng)的頻率為30%，占退藥原因的首位。目前普遍認(rèn)為中成藥屬于天然藥物制劑，毒副作用小、療效確切。但中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是藥三分毒。隨著中藥現(xiàn)代研究和臨床藥物監(jiān)測的深入，近年來中成藥特別是中藥注射劑的不良反應(yīng)案例不斷涌現(xiàn)。據(jù)相關(guān)資料記載，中藥不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量在所有的不良反應(yīng)報(bào)告總數(shù)中占13.8%，涉及的品種呈倍數(shù)增長，其不良反應(yīng)發(fā)生率僅低于西藥中的抗感染藥物[6]。

患者依從性居退藥原因的第二位，占中成藥退藥總數(shù)的24%。由于患者對中醫(yī)中藥治療理念的不了解，不了解藥物之間的相互作用和藥物正確的服用方法，使得療效減低或出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響患者對中成藥的信心，造成患者用藥依從性的減低[7]。

不合理用藥占中成藥退藥的23%，居第三位。中藥不論是湯劑、丸劑還是現(xiàn)代的改良劑型，在臨床中發(fā)揮作用的前提是在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下辨證使用[8]。在西醫(yī)院中，西醫(yī)生在使用中成藥時(shí)，往往只對照中成藥說明書中的主治西醫(yī)疾病，而不辨證用藥，這非但不符合中醫(yī)處方規(guī)范，而且可能會加重患者病情，造成意外不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致死亡[9]。

4.2 西醫(yī)院減少門診中成藥退藥的措施

中成藥是以中藥材為原料，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，按規(guī)定的處方和制法生產(chǎn)，有明確的功能主治、用法用量和規(guī)格的藥品[10]?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出：在醫(yī)療工作中，臨床醫(yī)師應(yīng)遵循中醫(yī)基礎(chǔ)理論，根據(jù)患者實(shí)際情況，選用適宜的藥物，辨證辨病施治。西醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)中成藥臨床應(yīng)用管理，提高醫(yī)師中成藥應(yīng)用水平。藥師積極開展中藥藥學(xué)服務(wù)，主動做好中成藥用藥咨詢，加強(qiáng)處方事前干預(yù)，有效地減少患者在用藥過程中出現(xiàn)差錯(cuò)及不良反應(yīng)，提高患者用藥依從性。通過醫(yī)務(wù)人員的共同努力，有效減少西醫(yī)醫(yī)院中成藥的退藥現(xiàn)象。

[1] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]30 號，2010.

[2] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[Z].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11 號，2010.

[3] 廖銀標(biāo)，孫毅東，黃勇斌，等.我院2008 年8 月～2009 年1 月門、急診退藥情況分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（14）：138-139.

[4] 曹榮桂.醫(yī)院管理學(xué)（上冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：344-345.

[5] 劉金蘭.管理統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].天津：天津大學(xué)出版社，2007：14-19.

[6] 蔡旻.淺析中藥的不良反應(yīng)[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（3）：89.

[7] 蘇瓊?cè)A，毛長青.中藥藥學(xué)服務(wù)對患者用藥依從性的影響[J].中國藥房，2009，20（15）：1198-1200.

[8] 翁俊雄.慢性腎臟病門診口服中成藥應(yīng)用現(xiàn)況研究與用藥分析[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2009：1-14.

[9] 孫偉，魏明剛.慢性腎臟病患者如何合理使用中成藥（一）[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2009，6（10）：48-51，

[10] 張兆旺.中藥藥劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：4.