顧國清，胡 波，張 川，巍 冉

胃癌是最常見的癌腫之一，占我國消化道惡性腫瘤的第一位。胃癌患者確診之后，約有25%以上不能手術(shù)，20%~25%患者雖然能施行手術(shù)，但手術(shù)時證明腫瘤已不能切除，根治術(shù)后，其5年生存率仍較低［1］。晚期患者既往采用全身化療，但效果差、不良反應(yīng)大，患者難以忍受。現(xiàn)用動脈內(nèi)灌注化療及栓塞對22例不能手術(shù)的晚期胃癌患者進(jìn)行治療，取得了較為滿意的近期療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

22例患者中男13例，女9例，年齡42~78歲（平均57歲）。22例均經(jīng)消化道鋇餐、胃鏡檢查，有取材活檢證實。其中22例均有上腹飽脹不適、疼痛，惡心、嘔吐12例，腹部腫塊及胃壁增厚22例，腹水5例，糞便潛血陽性者8例。發(fā)生于胃底賁門部9例，胃體小彎側(cè)部5例，胃竇部6例，全胃2例。病理類型：腺癌12例，黏液腺癌4例，實質(zhì)性癌3例，未分化癌3例，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，肝轉(zhuǎn)移7例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用Seldinger法，常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺，先行腹腔干動脈造影，而后行選擇性胃左、胃右或胃十二指腸動脈插管造影。了解病灶范圍及動脈血供情況，全面觀察腫瘤的血管、大小及染色等，估計胃癌浸潤程度，而后行區(qū)域性動脈灌注化療及栓塞方案。采用FAC方案（5-FU 500~1 000 mg，ADM 30~70 mg，CDDP 50~100 mg） 具體用藥劑量參考患者體重和體表面積，于15 min左右灌注完畢。再用ADM（10~20 mg）加入超液化碘油10~20 m1緩慢注入，最后加300~500 u明膠海綿顆粒行靶動脈栓塞。對伴有肝轉(zhuǎn)移的病例，行選擇性肝動脈灌注栓塞化療，治療結(jié)束時造影復(fù)查腫瘤血管消失情況，滿意后拔管止血。術(shù)后給予1 500~2 000 ml補(bǔ)液水化，靜脈推注歐貝止吐、奧美拉唑抑制胃酸等對癥治療3~5 d。4~6周治療1次，2次結(jié)束后評價療效。

1.2.2 療效評價 臨床癥狀改善情況，以上腹飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、腹水及大便潛血的緩解情況來評價。

腫瘤病灶的大小通過胃鏡和CT進(jìn)行評估。按照WHO實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評價療效為完全緩解（CR）：主要病變縮小50%以上，癥狀顯著減輕或接近消失。部分緩解（PR）：病變縮小28%~50%，癥狀減輕。疾病穩(wěn)定（SD）：治療后CT表現(xiàn)和癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。疾病進(jìn)展（PD）：病變增大 ≥20%則為疾病進(jìn)展，包括5 mm的絕對增大。CR及PR歸為治療有效組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

治療前后癥狀改善狀況比較采用Wilcoxon配對設(shè)計的符號秩和檢驗，顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善

22例胃癌患者介入治療后，總有效率 （顯效+有效）為80.8%，其中顯效1例，有效15例。無痊愈患者。介入前后患者癥狀差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05，t=45.81）。

22例腹脹、疼痛患者治療后20例癥狀減輕或消失；12例惡心嘔吐均減輕；8例糞便隱血陽性患者6例轉(zhuǎn)陰，5例腹水皆未消失。

2.2 近中期療效

22例患者治療后完全緩解1例（4.5%），部分緩解15例 （68.2%），穩(wěn)定3例 （13.6%），進(jìn)展3例（13.6%）。總有效16例，近期有效率為72.7%。其中3例介入治療后接受手術(shù)治療。隨訪6、12和24個月的生存率分別是80%、60%和20%。

2.3 不良反應(yīng)

22例患者治療后，發(fā)熱19例（86.4%），體溫最高達(dá)38.8℃，上腹部疼痛14例（63.6%），上述發(fā)熱、疼痛均于化療后局部腫塊壞死引起，經(jīng)對癥處理后，1周左右自行緩解。出現(xiàn)不同程度胃腸道反應(yīng)，但無胃壞死或穿孔，經(jīng)處理后，短期均自行緩解。

3 討論

胃癌是我國消化道高發(fā)惡性腫瘤，由于腫瘤的無痛性生長特點，所以大多數(shù)發(fā)現(xiàn)已達(dá)中晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會［2-4］。隨著介入技術(shù)和器材的不斷發(fā)展，為胃癌的綜合治療提供了一條新的途徑。而據(jù)文獻(xiàn)報道，全身靜脈化療到達(dá)局部的藥物濃度低，達(dá)不到滿意的治療效果［5］，且化療不良反應(yīng)重，患者一般都不能堅持治療。動脈灌注化療及栓塞是將導(dǎo)管超選擇性送入腫瘤供血動脈，直接灌注一定劑量高濃度化療藥物到腫瘤內(nèi)，達(dá)到提高腫瘤區(qū)域的抗癌藥物濃度，增加了藥物對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，使瘤體明顯縮小。本組病例經(jīng)治療后，臨床癥狀明顯改善，腹部腫塊縮小，且無明顯全身不良反應(yīng)，其中1例胃底賁門癌患者獲二期手術(shù)機(jī)會，切除標(biāo)本病理見大量癌細(xì)胞變性、壞死，也說明化療栓塞對癌腫組織有強(qiáng)大殺傷作用。

相比全身靜脈化療，動脈灌注化療及栓塞有其獨特優(yōu)勢：①提高腫瘤內(nèi)藥物的首次通過濃度，從而殺滅或抑制腫瘤細(xì)胞；②高濃度化療藥物和栓塞劑可使化療藥物在腫瘤內(nèi)緩慢釋放，延長化療藥物的作用時間，并可造成小血管炎和血管閉塞導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞缺血壞死；③減少不良反應(yīng)，因而腫瘤區(qū)域以外的正常組織內(nèi)藥物濃度則較低，全身不良反應(yīng)明顯減輕；④動脈栓塞中止了腫瘤血供，腫瘤壞死更廣泛徹底；⑤栓塞后腫瘤周圍出現(xiàn)水腫，浸潤程度減輕，瘤體縮小，為再手術(shù)創(chuàng)造了條件。同時腫瘤侵蝕胃壁造成的潰瘍出血也可因靶血管被栓塞而起到迅速有效的止血。

同時，對于碘油栓塞的爭議，據(jù)報道，認(rèn)為選擇性胃動脈栓塞術(shù)對胃的損傷主要位于黏膜層及黏膜下層，而肌層及漿膜層則基本正常，少量碘油即使可以進(jìn)入胃組織也會很快被吞噬細(xì)胞所吞噬；胃的血供比較豐富，存在著多支血管供血及側(cè)支吻合，即便碘油可以對胃組織造成一定損傷也很容易恢復(fù)；本組資料也并無碘油所誘發(fā)的胃壞死或胃穿孔發(fā)生［6-7］。

其次，胃左動脈多發(fā)于腹腔干，再分為食管支及胃支，分布于食管腹段、賁門和胃小彎附近胃體的前后壁，并與胃右動脈末端吻合，而胃竇除有胃右動脈供血外尚有胃網(wǎng)膜右動脈供血，而且胃網(wǎng)膜右動脈與胃網(wǎng)膜左動脈吻合。這樣的血管分布決定了胃底賁門癌及胃體小彎側(cè)癌的療效優(yōu)于胃竇癌。本組病例中，觸診可及腫塊者7例，5例位于胃底部，均于動脈灌注及栓塞后體積縮小，考慮與其部位的血供較固定有一定的關(guān)系。而另外2例患者的病灶位于胃竇部，由于吻合支較豐富，遂灌注和栓塞后體積縮小不明顯。

目前證明介入灌注化療栓塞是中晚期胃癌一種有效的治療方法，減少了患者全身不良反應(yīng)，免受了很多痛苦，生活質(zhì)量明顯提高。但我們尚缺乏大宗病例及遠(yuǎn)期生存率的比較，有待于進(jìn)一步隨訪觀察。

［1］de Gramont A，F(xiàn)iger A，Seymour M，et al.Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer［J］.J Clin Oncol，2000，18： 2938-2947.

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［3］顏志平，王 平．進(jìn)展期胃癌介入治療的療效評價［J］.中國腫瘤，2002，11：36-39．

［4］Buonadonna A，Lombardi D，De Paoli A，et al.Adenocarcinoma ofthe stomach： univariated and multivariate analyses of associated with survival［J］.Suppl Tumori，2003，2： S31-S34.

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［6］李茂全．胃癌治療的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展 ［J］．介入放射學(xué)雜志，1999，8： 51-53．

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