吳 波

（山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250011）指導(dǎo)：姜建國

小青龍湯是《傷寒論》中治療外寒內(nèi)飲的基本方。原文曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！薄皞南掠兴畾?，咳有微喘，發(fā)熱不渴?！∏帻垳髦??！逼渲胁C(jī)和主癥的闡述十分清晰，但后世此方廣泛活用于內(nèi)、外、婦、兒、皮膚等科的多種疾病，其所治病證病機(jī)的復(fù)雜性及由痰飲水氣所引發(fā)的各種復(fù)雜變證，深刻揭示了中醫(yī)臨床復(fù)雜性辨證論治思維的重要性，并引發(fā)了我們對仲景所論小青龍湯證病機(jī)、方藥及變證的重新認(rèn)識。

1 什么是中醫(yī)復(fù)雜性辨證論治思維

1.1 復(fù)雜性科學(xué) 復(fù)雜性科學(xué)（Science of Compledty）是一門研究復(fù)雜性和復(fù)雜系統(tǒng)的新興的邊緣、交叉學(xué)科[1]。復(fù)雜性科學(xué)的出現(xiàn)極大地促進(jìn)了科學(xué)的縱深發(fā)展，使人類對客觀事物的認(rèn)識由線性上升到非線性，由簡單均衡上升到非均衡，由簡單還原論上升到復(fù)雜整體論。復(fù)雜性科學(xué)的誕生標(biāo)志著人類的認(rèn)識水平步入了一個(gè)嶄新的階段。中醫(yī)學(xué)研究的對象是人體，人體的生理與病理過程是紛繁復(fù)雜的，因此中醫(yī)是復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)。中醫(yī)整體觀與辨證論治體系所具有的系統(tǒng)大規(guī)模、開放于環(huán)境、重視相互作用等特點(diǎn)，以及整體、動(dòng)態(tài)的觀察方式是其復(fù)雜性的來源。因此，只有運(yùn)用中醫(yī)的復(fù)雜性辨證論治思維才能解決臨床的復(fù)雜性疾病和問題。

1.2 復(fù)雜性辨證論治思維 復(fù)雜性辨證論治思維，就是指運(yùn)用變法思維、恒動(dòng)思維、相對性思維、整體性思維、聯(lián)系性思維、逆向性思維等，分析臨床的疑難問題，處理臨床的復(fù)雜性疾病[2]。它的最大特點(diǎn)是辨證思維的靈活性和變動(dòng)性，由“知?！倍斑_(dá)變”。即在臨床中不拘于常證常法，著眼于臨床中具有無序性、非規(guī)律性的復(fù)雜性特點(diǎn)，運(yùn)用變法思維，處理臨床復(fù)雜性和疑難性疾病。

2 小青龍湯證復(fù)雜性辨證論治思維

2.1 病機(jī)的復(fù)雜性辨證思維 從《傷寒論》的小青龍湯方證原文來看，其所論述的疾病病機(jī)，一為“傷寒表不解”，一為“心下有水氣”。因此臨床既可見惡寒發(fā)熱等太陽病表證，也可見“干嘔”、“不渴”、“咳而微喘”等痰飲水氣證。由此可知，小青龍湯證是表里同病，亦即外寒內(nèi)飲。臨床尤以里證為主，即以寒飲為主，是寒飲射肺而兼表不解。本方在臨床運(yùn)用上，有表證可用，無表證也可用，關(guān)鍵在于證屬寒飲射肺[3]。陳亦人[4]曰：“徐氏明確提出‘此方專治水氣’，尤有見地。因臨床運(yùn)用本方主要針對肺胃水氣，表證不是必具，所以，切勿被表不解印定眼目?！本C合以上，小青龍湯的關(guān)鍵病機(jī)在于“心下有水氣”，而水氣流動(dòng)不居的特點(diǎn)又決定了臨床病機(jī)變化的復(fù)雜性。如飲邪隨氣機(jī)流行，外而肢節(jié)，內(nèi)而臟腑，無處不至，因此臨床可見病位廣泛、癥狀繁雜、證候多變等復(fù)雜表現(xiàn)?；诖?，雖然強(qiáng)調(diào)了“心下有水氣”，但是仲景仍于原文做了補(bǔ)充論述，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫等等。提示我們對于小青龍湯證病機(jī)的看法應(yīng)該開拓思維和眼界，不可只局限于“心下”。

聯(lián)系《金匱要略》更能說明問題，“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七”列述有小青龍加石膏湯證，云：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！北緛硎峭夂畠?nèi)飲，病機(jī)純屬于寒。本條又提示我們，當(dāng)出現(xiàn)煩躁時(shí)，這是寒郁化熱、熱擾心神的緣故，就病機(jī)而言，外寒內(nèi)熱，寒熱錯(cuò)雜，所以“加石膏”?？芍?，分析小青龍湯的病機(jī)，必須用中醫(yī)的復(fù)雜性辨證思維，切不可執(zhí)鑿于“寒飲”或“心下”。

2.2 方藥的復(fù)雜性配伍思維 中藥方劑是一個(gè)高度復(fù)雜的化學(xué)物質(zhì)體系，其整合調(diào)節(jié)作用具有系統(tǒng)性的特點(diǎn)。其復(fù)雜性，不僅來源于方劑化學(xué)組成的復(fù)雜性及某些有效組分交互作用的復(fù)雜性，也反映出各有效組分與人體生物效應(yīng)關(guān)系的復(fù)雜性。因而組成方劑的各藥療效之和不等于全方的療效，中藥通過飲片的配伍，“既可使藥各全其性，亦能使藥各失其性”[5]。小青龍湯組成：麻黃（去節(jié)）、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三兩，五味子半升，半夏半升（洗）。本方藥物配伍可分為四組：一是麻黃、桂枝，溫通解表，發(fā)散風(fēng)寒，兩藥性味相同，屬于相須配伍，又稱作相輔相成。二是細(xì)辛與干姜溫肺化飲，五味子斂補(bǔ)肺氣，前者味辛而溫通，后者酸斂而收引，調(diào)節(jié)氣機(jī)之升降，屬于相反配伍，又稱作相反相成。三是半夏滌痰降逆，配姜辛五味調(diào)和肺氣。四是芍藥養(yǎng)血護(hù)陰，配麻桂調(diào)和營衛(wèi)。綜合全方辛散酸收并用，祛邪扶正并舉，乃體現(xiàn)仲景組方配伍之巧妙，用藥治病之奧旨。顯然仲景是以小青龍湯方藥配伍的復(fù)雜性，應(yīng)對小青龍湯方證病機(jī)的復(fù)雜性，而我們則在深刻領(lǐng)會(huì)經(jīng)方配伍旨意的基礎(chǔ)上，還要應(yīng)對小青龍湯方用于臨床的復(fù)雜性。誠如劉渡舟所云：“只知強(qiáng)調(diào)經(jīng)方的嚴(yán)格，而不知經(jīng)方變通的意義，反把富于生命力的經(jīng)方框得過死，在臨床也就失去了經(jīng)方用武之地……”[6]由脈證而病機(jī)，由病機(jī)而方藥，由方藥而臨床，層層相因，一以貫之，“貫之”的核心即是復(fù)雜性辨證論治思維。

2.3 變證的復(fù)雜性辨證思維 中醫(yī)學(xué)不是孤立地考察人體，而是將其放在自然和社會(huì)的整體運(yùn)動(dòng)和動(dòng)態(tài)平衡中來進(jìn)行研究。人體用藥后，藥物作用于人體，必然出現(xiàn)一定的反應(yīng)，臨床病證也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化，這些變化又因時(shí)、因地、因人而異。變化大抵可分三類：一、病去邪盡的表現(xiàn)；二、癥情減輕的表現(xiàn)；三、藥后變證表現(xiàn)?！白冏C”是指疾病由簡單變復(fù)雜，由輕變重的證候變化，可由疾病發(fā)展引起，也可由誤治所致。對于“變證”，仲景指出應(yīng)對的原則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

小青龍湯證的變癥，除了《傷寒論》第40條所論述的五個(gè)或然癥外，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中還論述云：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。”這一條詳細(xì)記述了小青龍湯的使用禁忌，誤服本方后的變證以及救治的方法。尤在涇對其機(jī)轉(zhuǎn)做了很好的解釋，云：“服青龍湯已，設(shè)其人下實(shí)不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃、細(xì)辛辛甘溫散之品。雖能發(fā)越外邪，亦易動(dòng)人沖氣?！狈∏帻垳蟪霈F(xiàn)的諸多脈癥，從表象看極其復(fù)雜難解，如“多唾口燥”，有傷陰化燥之嫌，實(shí)際是寒飲將去之象，說明藥已中的；“寸脈沉，尺脈微，手足厥逆”，類似少陰寒化證，實(shí)際上痰飲阻遏，陽氣不達(dá)所致；“氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者”，這些癥狀本身就屬于怪癥，又在同一時(shí)間出現(xiàn)，的確令人費(fèi)解，其機(jī)理是下焦陽虛，支飲上盛，藥后因發(fā)越陽氣，雖然寒飲暫解，但虛陽亦隨之上越，沖脈因而上逆所致。面對如此復(fù)雜的脈癥，辨證時(shí)必須結(jié)合小青龍湯證的病機(jī)特點(diǎn)和小青龍湯的藥物功效，運(yùn)用復(fù)雜性辨證論治思維進(jìn)行全面的分析，才能確定為茯苓桂枝五味甘草湯證。說明病無定候，治無定法，為醫(yī)者應(yīng)思維活泛，隨機(jī)應(yīng)變。

總而言之，小青龍湯方證雖然屬于眾所周知的傳統(tǒng)名方，其病機(jī)、方藥及變癥，均反映了中醫(yī)的復(fù)雜性辨證論治思維，若運(yùn)用單一的、僵化的分析思維解釋認(rèn)識此方證，則難以領(lǐng)會(huì)仲景奧旨，更難以拓寬此方的臨床活用。

[1]宋學(xué)鋒.復(fù)雜性、復(fù)雜系統(tǒng)與復(fù)雜性科學(xué).中國科學(xué)基金，2003（5）：262

[2]姜建國.我們?yōu)槭裁匆獙W(xué)習(xí)《傷寒論》？中國中醫(yī)藥報(bào)，2008-5-7：3版

[3]顧武軍.簡明《傷寒論》講解.北京：學(xué)苑出版社，2009：53

[4]陳亦人.傷寒論譯釋.3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1992：412

[5]徐大椿.醫(yī)學(xué)源流論.中華醫(yī)書集成（第20冊）.北京：中醫(yī)古籍出版社，1997：13

[6]陳明，劉燕華.劉渡舟傷寒論臨證指要.北京：學(xué)苑出版社，2000：50