費(fèi)鴻翔 顧婷婷

（1.上海市第十人民醫(yī)院，上海 200065；2.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院，上海 200125）

中風(fēng)后遺癥是臨床常見(jiàn)病。近10年來(lái)，中風(fēng)發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，一旦發(fā)病，或危及生命，或遺留嚴(yán)重功能障礙。眼瞼下垂是中風(fēng)病不常見(jiàn)但較為棘手的并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為眼瞼下垂，眼裂變窄，眼球不能向上、內(nèi)、下三個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，眼球位置向外下方偏斜，復(fù)視，瞳孔散大以及光反應(yīng)消失等。目前西醫(yī)對(duì)此病尚無(wú)肯定的治療方法。茲將我們使用中醫(yī)藥治療該病的一些心得體會(huì)總結(jié)如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)探析

中風(fēng)的病因病機(jī)，歷代諸說(shuō)紛紜。唐宋以前，以“外風(fēng)”立論，認(rèn)為“內(nèi)虛邪中”；唐宋以后，以“內(nèi)風(fēng)”立論。張錫純認(rèn)為中風(fēng)以?xún)?nèi)生居多。內(nèi)中緣于“肝木失和，風(fēng)自肝起……”，使血液上注太過(guò)所致。王清任則更明確地指出中風(fēng)是由氣虛血瘀而成。筆者認(rèn)為：中風(fēng)的基本病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂。多因肝陽(yáng)暴亢、肝腎陰虛而致內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)，又多因氣血不足而由外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而發(fā)病。中風(fēng)后多留有瘀血與痰濕。眼瞼下垂屬中醫(yī)學(xué)痿證范疇，又稱(chēng)上胞下垂，睢目，瞼廢，眼瞼垂緩。本病屬胞瞼疾病，當(dāng)胞筋不養(yǎng)，胞絡(luò)受阻，氣血瘀滯，精氣不能上承于胞瞼，皆可發(fā)為本病。

1.1 肝不養(yǎng)筋型 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了眼部周?chē)鷱?fù)雜的經(jīng)筋循行，以及眼的各種運(yùn)動(dòng)與經(jīng)筋的密切聯(lián)系。肝主管全身筋膜，筋要賴(lài)肝的精氣滋養(yǎng)，才能活動(dòng)有力。 《靈樞·九針論》：“肝主筋”；《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》：“肝者……其充在筋”。病家多因肝腎陰虛而致中風(fēng)，又因肝陰不足至肝不養(yǎng)筋，則筋痿不用，動(dòng)作遲鈍，活動(dòng)不靈，目綱失司，故“目不開(kāi)”。

1.2 風(fēng)痰上壅型 《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》記載：“傷于風(fēng)者，上先受之?！闭f(shuō)明眼部是風(fēng)邪的易感區(qū)域?！吨T病源候論》記載：“目，是腑臟血?dú)庵A……然則五臟六腑之血?dú)?，皆上榮于目也。若血?dú)馓摚瑒t膚腠開(kāi)而受風(fēng)，風(fēng)客于瞼膚之間，所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開(kāi)?！泵鳌O一奎力申中風(fēng)病必有外中之病因，《赤水玄珠》載：“因先傷于內(nèi)，而后感于外，相兼成病者也?！眱烧哒f(shuō)明眼瞼下垂的內(nèi)因是氣血虧虛，外因?yàn)轱L(fēng)邪乘虛而入引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，氣虛者體內(nèi)的津液運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，風(fēng)邪挾痰上壅，阻滯胞瞼脈絡(luò)，氣血不能濡養(yǎng)筋肉，而致眼皮縱緩。

1.3 脾胃氣虛型 《靈樞·大惑論》記載：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……肌肉之精為約束?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為主司眼瞼開(kāi)合的結(jié)構(gòu)“約束”與“肌肉”有關(guān)，而“肌肉”功能的正常則取決于脾，脾的功能可以間接影響到眼瞼的開(kāi)合。元代眼科專(zhuān)著《原機(jī)啟微》在論述“眼睫無(wú)力，常欲垂閉”時(shí)寫(xiě)道：“足陽(yáng)明胃之脈，足太陰脾之脈，為戊己二土，生生之原也……此病起自七情五賊，勞役饑飽，故使生意下陷，不能上升?！泵鞔_地將眼瞼下垂的病機(jī)歸結(jié)為脾胃。病家多因肝陽(yáng)暴亢而致中風(fēng)，肝屬木，脾屬土，肝氣疏泄太過(guò)，橫逆犯脾胃，即肝木乘脾土。日久脾胃氣虛者，升陽(yáng)無(wú)力而致瞼皮垂緩。

1.4 氣血瘀滯型 中醫(yī)學(xué)歷來(lái)關(guān)注眼與氣血的關(guān)系，《靈樞·邪氣臟腑病形》已經(jīng)記載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛?！薄端貑?wèn)·五臟生成》也記載：“諸脈者，皆屬于目。”說(shuō)明眼部是一個(gè)血脈充盈的器官，而其生理功能、病理變化則與氣血的盛衰密切相關(guān)。王清任創(chuàng)氣虛血瘀之說(shuō)，“三張”（張伯龍、張山雷、張錫純）之血?dú)鉀_腦之說(shuō)，認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生是由于肝陽(yáng)化風(fēng)、氣血并逆，直沖瘀于腦所致。氣血運(yùn)行不暢，胞絡(luò)失于濡養(yǎng)，升提無(wú)力而致上胞下垂。

2 證治類(lèi)裁

2.1 肝不養(yǎng)筋，目綱失司 本證多見(jiàn)于中風(fēng)發(fā)病初期。證見(jiàn)：突發(fā)上胞下垂，頭目眩暈，煩熱目澀，目脹耳鳴，脅肋隱痛，失眠多夢(mèng)，大便秘結(jié)，舌紅少津，脈弦數(shù)。治法：育陰熄風(fēng)，柔肝養(yǎng)筋。方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：懷牛膝30g、生赭石30g、生龍骨15g、生牡蠣15g、生龜版 15g、生杭芍 20g、玄參 15g、天冬 15g、川楝子6g、生麥芽 6g、茵陳 6g、甘草 6g、生地 12g、木瓜 30g、僵蠶9g、全蝎3g。方中重用牛膝以引血下行，用龍骨、牡蠣、龜版、芍藥以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；赭石以降胃、降沖；玄參、天冬以清肺氣，肺中清肅之氣下行，自能鎮(zhèn)制肝木；茵陳瀉肝熱兼舒肝郁；生麥芽順肝木之性；川楝子善引肝氣下達(dá)；鮮生地、白芍、甘草、木瓜柔肝養(yǎng)筋；以僵蠶、全蝎熄風(fēng)止痙。

2.2 風(fēng)痰上壅，胞絡(luò)受阻 本證多見(jiàn)于中風(fēng)發(fā)病初期。證見(jiàn)：驟然發(fā)生上胞下垂，胞瞼皮膚麻木不仁，口眼歪斜，夜寐安，便暢，舌淡苔膩，脈弦滑。治法：祛風(fēng)化痰，舒筋活絡(luò)。方選正容湯加減：羌活9g、白附子6g、防風(fēng) 9g、秦艽 9g、膽南星 9g、白僵蠶 9g、制半夏9g、木瓜15g、甘草6g、茯神9g、生姜1片。 方中白附子入陽(yáng)明經(jīng)，善行頭面，祛風(fēng)化痰止痙；僵蠶熄風(fēng)止痙化痰；羌活、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)舒筋通絡(luò)；膽南星、制半夏燥濕化痰；木瓜祛濕舒筋；茯神寧心安神。

2.3 脾虛失運(yùn)，中氣不足 本證多見(jiàn)于中風(fēng)發(fā)病后遺癥期。證見(jiàn)：上胞下垂，晨起病輕，午后加重，癥重者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)失靈，視一為二，并有周身乏力，食欲不振，眩暈，脈虛無(wú)力。治法：補(bǔ)中益氣，健脾升陽(yáng)。方選補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪30g、黨參15g、白術(shù)10g、甘草 6g、當(dāng)歸 10g、陳皮 6g、升麻 6g、柴胡 9g、生姜9g、大棗 6g、僵蠶 9g、白芍 9g、川芎 9g。 方中黃芪補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表；黨參、白術(shù)、甘草甘溫益氣，補(bǔ)益脾胃；陳皮調(diào)理氣機(jī)；當(dāng)歸、芍藥、川芎補(bǔ)血活血和營(yíng)；升麻、柴胡協(xié)同參、芪升舉清陽(yáng)；僵蠶引藥上行兼有通絡(luò)之效。綜合全方，一則補(bǔ)氣健脾，使后天生化有源，脾胃氣虛諸證自可痊愈；一則升提中氣，恢復(fù)中焦升降之功能，使眼瞼下垂自復(fù)其位。

2.4 氣血瘀滯，胞絡(luò)失榮 本證多見(jiàn)于中風(fēng)發(fā)病后遺癥期。證見(jiàn)：?jiǎn)蝹?cè)上胞下垂，伴有單側(cè)頭痛，舌質(zhì)紫暗，苔薄白或黃，脈弦。治法：理氣活血、化瘀通絡(luò)。方選血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸9g、生地9g、桃仁9g、紅花 9g、枳殼 9g、赤芍 9g、柴胡 6g、甘草 6g、桔梗6g、川芎 9g、川牛膝 9g、地龍 9g、全蝎 3g、神曲 9g。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍活血祛瘀；當(dāng)歸、生地養(yǎng)血化瘀；柴胡、枳殼疏肝理氣；牛膝破瘀通經(jīng)，引瘀血下行；桔梗開(kāi)肺氣，引藥上行；地龍、全蝎通絡(luò)除痹；甘草緩急，調(diào)和諸藥。

3 病案舉例

王某，男，60歲。2010年11月8日初診。

左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴眼瞼下垂2月余。癥見(jiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，上胞下垂，時(shí)有右側(cè)頭痛，疼痛點(diǎn)固定，以刺痛為主，納可，寐安，大便尚暢，舌質(zhì)暗紅、苔薄，脈弦細(xì)。頭顱MRI示：腦梗死。此乃瘀血阻滯，胞絡(luò)失榮之證。治法：理氣活血、化瘀通絡(luò)。方選血府逐瘀湯加減。處方：

當(dāng)歸 9g，生地 9g，桃仁 9g，紅花 9g，枳殼 9g，赤芍 9g，柴胡 6g，甘草 6g，桔梗 6g，川芎 9g，川牛膝9g，地龍 9g，全蝎 3g，神曲 9g。 常法煎服。

本方服用14劑后上眼瞼略能抬起，頭痛不適明顯好轉(zhuǎn)。續(xù)服28劑后，能自主睜、閉眼，頭痛痊愈。嗣后用生蒲黃粉3g、三七粉1g，每日2次吞服，以資鞏固。

按語(yǔ)：中風(fēng)后眼瞼下垂之癥，病因復(fù)雜，治療之時(shí)，當(dāng)詳審虛實(shí)。虛者，或肝不養(yǎng)筋，或脾虛下陷；實(shí)者，多為本虛標(biāo)實(shí)，或氣滯血瘀，或風(fēng)痰上壅。本例患者，為中風(fēng)后遺癥期，表現(xiàn)為上胞下垂，且時(shí)有右側(cè)頭刺痛，疼痛點(diǎn)固定，實(shí)多虛少可知，故以血府逐瘀湯加減治之。全方配伍，恰和病機(jī)，故衍用之而獲良效。