劉利華 劉 瓊

（江蘇省中醫(yī)院全國中醫(yī)腎病醫(yī)療中心，江蘇 南京 210029）

血尿是腎臟疾病常見的臨床癥狀之一，《內經(jīng)》稱之為溺血、溲血，后世醫(yī)家則區(qū)分不痛者為溺血，澀痛者為淋血。血尿的病因病機主要責之于虛實兩端：實者為熱傷血絡，如《金匱要略》所云“熱在下焦者則尿血”，而虛實之火（熱）皆可導致血熱妄行損絡，引起血尿，臨床當分辨之。虛者多為脾氣不能統(tǒng)血，或因陽虛火衰，失其封藏之職。臨床中常有腎性尿血患者，按上述病機，以常法治之，卻久治不愈，病勢纏綿，治療極其棘手，我們通常稱之為難治性腎性血尿。江蘇省中醫(yī)院孫偉教授對難治性腎性血尿的治療深研有得。孫師認為，腎性血尿主要由于腎絡受損，血溢脈外所致，其基本病機為“腎虛濕熱（瘀）”，故創(chuàng)益腎清利之法作為血尿的治療大法，而對于難治性腎性血尿，孫師又每多在益腎清利基礎之上，從不同角度進行診治，常一舉獲效。筆者受業(yè)于師，將孫師治療難治性腎性血尿的經(jīng)驗介紹如下。

1 寒遏于外，火郁于內，則升散郁火，涼血止血

“火郁發(fā)之”出自《素問·六元正紀大論》：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！痹氖轻槍α鶜庾儺?、五郁病機提出的治則，如唐·王冰注云：“達、發(fā)、奪、泄、折五法，為汗吐下解表，利小便，抑沖逆”，“發(fā)為汗之，令其疏散也”。而明·張景岳則在汗法基礎上又有所發(fā)揮，認為：“凡火所居，其有結聚斂伏者，不宜蔽遏，故當因其勢而解之，散之，升之，揚之，如同開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨止于汗也。”

孫師臨床運用該理論，慧心獨具，認為長期血尿患者，若單純采用滋陰補腎、涼血止血之法，往往因過用寒涼收澀之品，導致寒遏于外，火郁于內，而不得透發(fā)，形成“寒包火”的狀況，火邪留戀不去，迫血妄行，從而血尿癥狀纏綿難愈。孫師在治療這類病證時遵“火郁發(fā)之”之治則，常在方中加荊芥、荷葉、細辛、蘇葉等一兩味辛溫之藥，因勢利導，發(fā)揮以熱引寒、升散郁火、涼血止血之功，而每收良效。

2 陰血耗損，血流不暢，則清熱養(yǎng)陰，活血止血

孫師認為難治性腎性血尿患者常有“水不足則火自有余，火有余則水又不足”的病機存在，因而會出現(xiàn)陰血大量耗損，導致脈道中血液不足而血流不暢，故可形成瘀血。瘀血阻滯經(jīng)脈，血液不得歸經(jīng)，即所謂“瘀血不去，新血不得歸經(jīng)”，故尿血纏綿難愈。對于此類患者若一味活血化瘀，或清利收澀，則陰血逾傷，瘀血更加干涸難以去除，故孫師在治療時每多于方中加入生地、石斛、白芍、玄參等養(yǎng)陰之品，配合當歸、丹皮、丹參、川芎、赤芍等活血通絡之藥，使得水足則血道利，而無妄行之逆。

3 絡氣失和，血溢脈外，則理氣活絡，化瘀止血

難治性腎性血尿，常有絡氣不和之病機參與，一方面，濕熱痰瘀等有形之邪，易阻氣機，導致氣行不暢；另一方面，患者久病，肝氣不疏，肝主疏泄，腎主封藏，藏泄失因，而導致絡氣失和，血不行常道，溢出脈外，發(fā)為血尿。故孫師在治療此類病證時，常于辨證后酌情加入沉香、臺烏、青皮、陳皮、小茴香、蘇梗以利氣，當歸、白芍以柔肝，同時配合紅花、赤芍、川牛膝活血化瘀，共達理氣活絡、化瘀止血之效。

4 用藥注重病位、病因之辨證

此外，孫師在臨證時十分注重病位、病因的辨證。

病位辨證：心經(jīng)蘊熱者加黃連、竹葉、金銀花、連翹、梔子、蓮子心、大薊、小薊、茜草等；肺經(jīng)蘊熱者加淡子芩、桑白皮、白茅根、射干、牛蒡子、魚腥草、金蕎麥、全瓜蔞、枇杷葉、天花粉、半枝蓮、仙鶴草、石韋等；肝經(jīng)蘊熱者加龍膽草、杭白菊、夏枯草、鉤藤、石決明、槐花、荷葉、郁金、薺菜花、丹皮、赤芍、茜草等；腎經(jīng)蘊熱者加知母、黃柏、澤蘭、澤瀉、車前子、車前草、石韋、生地等。

病因辨證：風寒者，加荊芥、防風、蘇葉、白芷等；風熱者，加金銀花、連翹、牛蒡子、蟬衣、薄荷、射干、僵蠶等；風濕者，加秦艽、伸筋草、土茯苓等；濕熱者，加石韋、六月雪、半枝蓮、白花蛇舌草、荔枝草、生薏仁、車前草、金錢草等；熱毒者，加連翹、蒲公英、紅藤、忍冬藤、苧麻根、荔枝草、鳳尾草、白花蛇舌草。

5 病案舉隅

李某，女，27歲。2012年2月10日初診。

患者尿血1年余。始見面目及雙下肢水腫，小便量少，伴鮮紅色血尿，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性腎小球腎炎，曾用清熱通淋、涼血止血中藥治療，水腫消退，而血尿持續(xù)，時輕時重。后堅持長期服用知柏地黃湯類中藥加涼血止血藥近1年，仍反復不愈。來診時見：少神，形瘦，面色萎黃，納少脘脹，雙脅時有脹痛，經(jīng)期明顯，伴有痛經(jīng)，小便量少澀滯、呈淡紅色，舌質紅、苔薄白，脈弦細。尿常規(guī)：蛋白（+），紅細胞（+++），白細胞少許。辨證屬脾腎不足，絡氣不和。治宜益腎清利，和絡活血。處方：

生黃芪 30g，潞黨參 15g，炒白術 15g，淮山藥15g，炒白芍 20g，虎杖 20g，廣郁金 15g，炒當歸 10g，石韋 20g，蘇葉 12g，陳皮 10g，沉香 3g，荊芥炭 6g，干荷葉12g。用法：每日1劑，水煎服。

2月17日二診：連服7劑后，肉眼觀察小便已轉清，食欲增進，惟面色蒼白，小便仍覺澀滯，舌淡紅、苔薄，脈細澀。予前方去廣郁金，加枳殼12g、生甘草5g，再服7劑。

2月24日三診：諸癥基本消失，復檢小便未見異常，繼續(xù)服用2月17日方14劑。后隨訪近3月，小便檢查均正常。