高 盈,陳 力,李紅兵

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇南京210029;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京210029)

尖銳濕疣(CA)是由人乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的常見性傳播疾病(STD),主要通過性接觸傳播。其中男性尿道是CA的相對特殊部位。由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,此處CA復發(fā)率高,多次治療后損傷大,易感染,易致瘢痕和尿道口狹窄等嚴重不良反應,是當前CA治療中的難點問題。

1 易感性及危害性

MUCA好發(fā)于尿道口黏膜及舟狀窩尿道(即尿道口3 cm以內(nèi)),主要因為:1)男性尿道系黏膜上皮,其細胞內(nèi)富含糖原,且尿道腺屬黏液腺;2)舟狀窩緊接尿道外口,與外界直接相通,該部位管徑較大,是男性尿道3個擴張部中最大的一個,且有舟狀窩瓣及大陷窩等特殊結(jié)構(gòu);3)男性患者多合并包皮過長及其他部位CA。上述因素均有利于人乳頭瘤病毒的侵入、停留及繁殖,使其成為CA的好發(fā)部位。相對其他部位CA而言,MUCA危害性更大。有研究認為,HPV感染是陰莖癌高危因素之一,與結(jié)直腸癌的發(fā)病密切相關。男性尿道口處感染更具隱蔽性,較其他外生殖器部位感染更易致其性伴侶內(nèi)生殖道感染,從而患宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)、宮頸癌等風險倍增。

2 臨床治療

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 物理治療 近來物理方法有5-氨基酮戊酸光動力療法(ALA-PDT)、CO2激光、電灼療法、微波技術等。光動力療法因復發(fā)率低,不良反應輕而漸受推崇。還可見其他激光類(Nd∶YAG激光、鈥激光等)、射頻技術、液氮冷凍、匙刮術治療、經(jīng)尿道電切術、自體疣種植免疫法治療,皮損位置較深者可配合尿道口切開等手術方法。

2.1.1.1 ALA-PDT ALA-PDT是利用ALA及相關光源,通過光動力反應選擇性破壞病變組織的治療技術。ALA本身并無光敏性,被機體吸收后富集于異常增生組織,氧化而具光敏性,受特定波長光激發(fā)后造成細胞損傷而破壞疣體組織。ALA-PDT操作簡便,局部無創(chuàng)面形成,術中術后痛苦少,較激光、微波和冷凍等方法可對亞臨床和潛伏感染病灶予以清除,顯著減低了復發(fā)率。殷建彬等[1]應用ALA-PDT對照CO2激光治療73例MUCA,前者治愈率84%,后者40%。治療組不良反應僅見疼痛,而對照組有疼痛、腫脹和局部感染。

2.1.1.2 CO2激光 CO2激光通過瞬間高溫氣化可快速清除肉眼可見疣體,術中視野好,出血少,準確性高,是目前臨床上廣泛使用的治療方法之一。臨床一次性治愈率高,但復發(fā)率亦較高,不良反應較重。

2.1.1.3 微波及高頻電刀治療 微波以生物體本身作為熱源,使疣體內(nèi)部水分蒸發(fā),壞死脫落;高頻電刀燒灼術是高頻電流使組織蛋白高溫變性、壞死。優(yōu)勢為對位準確,創(chuàng)面小,患者痛苦輕,臨床一次性治愈率高,但復發(fā)率及不良反應率也相對較高。盧鏡洪[2]應用微波治療60例MUCA,一次性治愈率76.7%,1個月復發(fā)率23.3%。

2.1.1.4 其他治療方法 Nd∶YAG激光、鈥激光、射頻技術等,效果約等同CO2激光。

液氮冷凍多見配合其他物理治療手段或藥物輔助應用。因MUCA的部位特殊,此法受限。

匙刮術是用刮匙直接刮除疣體,經(jīng)尿道電切術亦為電刀直接切割疣體,上2法均要求施術者擁有較高的治療經(jīng)驗,否則易造成疣體清除不凈,周圍組織損傷嚴重。唐云志等[3]應用匙刮術治療21例MUCA,隨訪經(jīng)1～5次治療后全部痊愈。未報導不良反應。

自體疣種植是一種主動的免疫療法,將疣體組織植入皮下,以HPV病毒抗原刺激機體產(chǎn)生特異性免疫反應。一般需配合其他物理療法。王玉坤等[4]用此法治療24例復發(fā)性尿道CA(18例),治療1～3次,隨訪 6個月,治愈21例,復發(fā)3例。觀察外周血CD4+、CD4+/CD8+升高,血清IL-2及IFN-γ水平升高,CD8+降低。

2.1.2 化學療法 化學療法即藥物治療,是CA的二線療法。因CA存在全身及局部的免疫功能低下,可用藥物提高機體對病毒的免疫應答,以期縮短療程,提高療效,降低復發(fā)率?？共《舅幬?主要有阿昔洛韋、伐昔洛韋及更昔洛韋,是較為廣譜抗病毒感染的藥物,口服或靜脈滴注可降低CA的復發(fā)率。抗腫瘤藥物:單獨治療MUCA的有足葉草酯、鬼臼毒素(商品名尤脫欣)、氟脲嘧啶(5-FU),塞替派等。

足葉草酯及鬼臼毒素可抑制疣體組織細胞的分裂和增生,使之壞死、脫落。一般以充分暴露的點涂法治療,但尿道疣體深在者不宜。

5-FU對HPV具有高度敏感性,能夠阻斷脫氧核苷酸轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶核苷酸的通路,干擾DNA合成,抑制HPV。張?zhí)煊淼萚5]用2.5%5-FU進行尿道灌注,每天1次,連續(xù)10～14 d。1年后隨訪8例,2年后隨訪5例,無復發(fā)。不良反應有小便疼痛,藥液外溢導致皮膚潰爛等。

塞替派可抑制腫瘤細胞有絲分裂,達到抑制HPV感染細胞增殖。楊光河等[6]用此尿道內(nèi)灌注,保留1 h/次qod。7例均于術后隨訪半年,無嚴重不良反應。

免疫調(diào)節(jié)劑:有胸腺肽、左旋咪唑、卡介菌多糖核酸、干擾素、白細胞介素-2、咪喹莫特等。此類藥物可不同程度地刺激T淋巴細胞,促進細胞因子的產(chǎn)生,增強NK細胞的殺傷活性及巨噬細胞的動能,提高機體免疫能力,從而降低感染細胞和鄰近細胞內(nèi)病毒復制,限制病毒擴散,減少或清除局部HPV感染。

2.1.3 物理、化學聯(lián)合治療 物理、化學聯(lián)合治療既可發(fā)揮單獨治療的優(yōu)勢,又可避免或減輕單獨療法的不良反應,可提高治愈率,降低復發(fā)率。有報道用CO2激光聯(lián)合α-1b干擾素外用治療MUCA,效果滿意,不良反應僅為局部腫痛。

2.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)認為,尖銳濕疣為交媾不潔感受穢濁濕熱之毒,邪蘊于肝膽經(jīng),下注陰部致局部氣血凝滯,濁瘀互結(jié)而發(fā)腫物。病久熱盛傷陰,正虛邪戀,可反復發(fā)作。中醫(yī)治則應為益氣扶正,托毒外出。

治療CA的中草藥按功能可大體分為以下幾種。清熱解毒燥濕類:大青葉、板藍根、苦參等;活血化瘀類 :桃紅、香附、三棱等 ;散結(jié)消疣類 :牡蠣 、皂角刺、浙貝母等;殺蟲蝕疣收斂類:百部、鴉膽子、枯礬等;益氣健脾類:黃芪、白術、山藥等。

臨床上單純用中藥內(nèi)服、煎湯取汁熏洗等治療MUCA較少見,大多配合治療,以提高機體免疫力,增強治療效果,減少復發(fā)。常見的有疣速凈及派特靈等中藥制劑外用。主要成份多為鴉膽子等解毒、散結(jié)之藥,可加快表皮細胞更新,促進病變組織脫落。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 中西醫(yī)結(jié)合治療,是富有前景的探索之路。西醫(yī)治療方法盡管不斷的發(fā)展創(chuàng)新,但仍有不足之處,如治療費用較為昂貴,不能滿足廣大患者的需求。中醫(yī)藥治療價格低廉,毒副作用小,接受度高,較易推廣。且現(xiàn)代藥理證實,中醫(yī)治療CA的藥物有抗病毒、細胞免疫、干擾素誘生及抗腫瘤作用。

3 結(jié)語

男性尿道尖銳濕疣以其復發(fā)率高、不良反應重而困擾臨床醫(yī)師,亦給患者帶來沉重的健康及心理壓力。如何在眾多的方法手段中優(yōu)化組合,達到更好的治療效果是我們研究的重點。

[1]殷建彬,趙恒光.ALA-PDT治療男性復發(fā)性尿道口尖銳濕疣的療效觀察[J].中國皮膚性病學雜志,2010,24(9):833-834.837.

[2]盧鏡洪.微波治療尿道尖銳濕疣60例療效觀察[J].中國熱帶醫(yī)學,2009,9(8):1557.

[3]唐云志,劉學軍,李軍,等.匙刮術治療男性尿道口尖銳濕疣21例分析[J].醫(yī)用醫(yī)學雜志,2007,23(23):3788.

[4]王玉坤,郭淑蘭,李靜,等.自體疣種植治療復發(fā)性尿道尖銳濕疣及免疫學研究[J].山東大學學報(醫(yī)學版),2004,42(8):472-474.

[5]張?zhí)煊?陳心明.覃展偶,等.5-氟尿嘧啶尿道灌注治療尿道尖銳濕疣[J].中華皮膚科雜志,1996,29(3):210-211.

[6]楊光河,程春林,吳枝香,等.噻替派灌注治療男性尿道內(nèi)尖銳濕疣[J].中國皮膚性病雜志,1997,11(5):310-311.