謝梓菁,鄒憶懷,付淵博

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京100700)

近年來,隨著對(duì)腦卒中中醫(yī)證候大量研究的開展,人們對(duì)其證候分布和演變規(guī)律的認(rèn)識(shí)逐漸加深,但卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)進(jìn)程和腦卒中證候的變化之間的相關(guān)性尚不明確。古代文獻(xiàn)對(duì)偏癱的病機(jī)和治法有較多的記載,現(xiàn)代運(yùn)用中醫(yī)中藥對(duì)腦卒中偏癱的治療多有報(bào)道[1-2],但對(duì)其與腦卒中證候的關(guān)系缺乏系統(tǒng)的論述。本研究以《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]為證候量化診斷的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行證候量化評(píng)價(jià),并探討缺血性腦卒中患者在康復(fù)早期風(fēng)證和火熱證的變化與運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)系,為中醫(yī)辨證早期干預(yù)卒中后運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]。中醫(yī)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(1995年)[5]。證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》。課題組在《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的具有診斷意義的四診信息的基礎(chǔ)上,經(jīng)過病歷回顧性分析和文獻(xiàn)調(diào)研,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),制訂了《中醫(yī)癥狀積分表》,此積分表包括57項(xiàng)腦卒中病各個(gè)時(shí)點(diǎn)常見的癥狀和36項(xiàng)舌脈信息,涵蓋了《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽亢6個(gè)證候?qū)?yīng)的四診信息。

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表。Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表是國(guó)內(nèi)外認(rèn)可的用于定量評(píng)定卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度的量表,其信度和效度均得到許多大型研究的證實(shí),其中評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)模式、反射、協(xié)調(diào)性與速度等相對(duì)獨(dú)立的項(xiàng)目為更細(xì)致研究運(yùn)動(dòng)功能提供可能。改良Ashworth痙攣評(píng)定量表是目前臨床最常用的評(píng)定痙攣的量表,操作較簡(jiǎn)便,在科研中常和Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表一起用于評(píng)價(jià)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)水平。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以下全部標(biāo)準(zhǔn):1)符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷;2)經(jīng)CT/MRI檢查符合腦梗死診斷;3)發(fā)病14 d以內(nèi);4)NIHSS評(píng)估4～24分;5)年齡≥35歲,≤80歲;6)患者本人或親屬簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有以下任一情況者予排除:1)蛛網(wǎng)膜下腔出血(ICH)、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA);2)發(fā)病超過14 d;3)有腦卒中病史,且本次發(fā)病前mRS≥2分;4)非動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死(如心源性栓塞、易凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜脫落、動(dòng)脈炎等);5)存在嚴(yán)重的心臟疾病,心、肝、腎功能衰竭、惡性腫瘤、消化道出血者;6)妊娠及哺乳期女性;7)正在參加影響本研究結(jié)果評(píng)價(jià)的其他臨床試驗(yàn)者;8)混合型腦卒中(先出血后梗塞或先梗塞后出血)。

1.2 一般資料 本研究數(shù)據(jù)來源于國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863)課題——缺血性腦卒中早期康復(fù)和避免復(fù)發(fā)中醫(yī)方案研究。課題組多中心采集了缺血性腦卒中患者發(fā)病后多個(gè)時(shí)點(diǎn)的中醫(yī)四診信息和各種功能量表的評(píng)分,其中包括中醫(yī)癥狀積分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表和改良Asworth痙攣評(píng)定量表。

此次研究共納入發(fā)病14 d內(nèi)的缺血性腦卒中患者62例,男性47例,女性 15例,年齡在46～81歲之間,均為2008年7月-2009年12月期間在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的住院患者。分別采集患者入組第1天和第21天的中醫(yī)四診信息,并采集入組第1天和第21天患者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表的評(píng)分和改良Ashworth痙攣評(píng)定量表的分級(jí)。

2 數(shù)據(jù)分析

對(duì)2個(gè)時(shí)點(diǎn)的風(fēng)證和火熱證的得分?jǐn)?shù)據(jù)分別用配對(duì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn)比較不同時(shí)點(diǎn)同一證候的得分差異。分別對(duì)2個(gè)時(shí)點(diǎn)的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表總分、分離運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力與速度得分等各組數(shù)據(jù)與風(fēng)證和火熱證的得分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析,探討證候與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性。

3 結(jié)果

3.1 缺血性腦卒中恢復(fù)早期風(fēng)證和火熱證的變化用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較2個(gè)時(shí)點(diǎn)的各證候分值的差異,P<0.01,可認(rèn)為風(fēng)證和火熱證在2個(gè)時(shí)點(diǎn)的分值差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 2時(shí)點(diǎn)風(fēng)證與火熱證的得分

3.2 2時(shí)點(diǎn)證候與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性 分別對(duì)各組證候得分與同時(shí)點(diǎn)的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析,結(jié)果見表2～5。

表2 2時(shí)點(diǎn)風(fēng)證、火熱證與FMA的相關(guān)系數(shù)

表3 2時(shí)點(diǎn)風(fēng)證、火熱證與分離運(yùn)動(dòng)的相關(guān)系數(shù)

表4 2時(shí)點(diǎn)風(fēng)證、火熱證與協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的相關(guān)系數(shù)

表5 2時(shí)點(diǎn)風(fēng)證、火熱證與Ashworth分級(jí)的相關(guān)系數(shù)

以上結(jié)果顯示,入組第1天火熱證的分值與FMA的相關(guān)系數(shù)較大,且火熱證與分離運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力和速度均有相關(guān)性。入組第1天風(fēng)證與Ashworth分級(jí)存在相關(guān)性,且相關(guān)系數(shù)為正數(shù),表明風(fēng)證與肌張力的等級(jí)呈正相關(guān)。

以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示,入組第1天火熱證與運(yùn)動(dòng)功能具有較強(qiáng)的相關(guān)性。再以火熱證得分為自變量X,FMA評(píng)分為因變量Y,通過線性回歸分析得出回歸方程截距為77.097,回歸系數(shù)為-2.723,95%可信區(qū)間為(-4.016,-1.429),回歸方程表達(dá)為 Y=77.097-2.723X,回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)P<0.001,方程有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。決定系數(shù)R2=0.228,可認(rèn)為火熱證與FMA評(píng)分存在線性關(guān)系,但決定系數(shù)較小,方程的擬合效果較差。

4 討論

第一時(shí)點(diǎn)的火熱證得分與FMA、分離運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力與速度的相關(guān)系數(shù)分別為-0.476,-0.442和-0.382,相關(guān)系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二個(gè)時(shí)點(diǎn)的火熱證僅與分離運(yùn)動(dòng)存在相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)為-0.285,相關(guān)項(xiàng)明顯減少,且相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值也減小。線性回歸分析表明,第一周火熱證得分與FMA存在線性關(guān)系,回歸系數(shù)為負(fù)數(shù),表明火熱證的得分越高,運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分越低?；馃嶙C與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性主要出現(xiàn)在發(fā)病的第一周,在第二時(shí)點(diǎn)相關(guān)性明顯減小。

劉河間在《素問玄機(jī)原病式》中指出,“所以中風(fēng)癱瘓者,……皆為熱甚故也”“熱甚郁結(jié)……則痞者痹而癱瘓也”,認(rèn)為熱氣怫郁是導(dǎo)致腦卒中偏癱的主要病因病機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)古代文獻(xiàn)和臨床研究的基礎(chǔ)上,提出從毒論治腦卒中病的學(xué)說,并認(rèn)為毒滯血脈經(jīng)絡(luò)是導(dǎo)致腦卒中半身不遂的主要病機(jī)?；馃嶂畼O是謂毒,毒邪致病,其證多屬火屬熱,中風(fēng)病以火毒多見,尤見于先兆期和急性期[6-7]。本研究結(jié)果表明,缺血性腦卒中病火熱證在急性期與運(yùn)動(dòng)功能有較強(qiáng)的相關(guān)性,火熱證越明顯,運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分就越低,運(yùn)動(dòng)功能缺損也就越嚴(yán)重,且這種相關(guān)性到了恢復(fù)期明顯下降,印證了從毒論治腦卒中學(xué)說中關(guān)于腦卒中偏癱病因病機(jī)的論述。結(jié)合毒損腦絡(luò)學(xué)說,研究結(jié)果提示,在缺血性腦卒中急性期的治療中應(yīng)重視火熱證對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響,加強(qiáng)清熱解毒藥物在急性期運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中的應(yīng)用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,卒中后前幾周肢體的部分運(yùn)動(dòng)功能可自行恢復(fù),這種恢復(fù)主要與病灶局部有害因素的清除有關(guān),包括局部水腫減退,炎性介質(zhì)、自由基和代謝物質(zhì)等的清除,局部循環(huán)的改善和缺血半暗區(qū)神經(jīng)元的修復(fù)。這種運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)持續(xù)時(shí)間較短,一般發(fā)生于急性期。毒損腦絡(luò)病機(jī)假說的生物學(xué)基礎(chǔ)包括炎性介質(zhì)、自由基和代謝產(chǎn)物等毒素對(duì)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損害[8]。腦卒中急性期以熱毒為多見。本研究結(jié)果提示,腦卒中急性期火熱證與運(yùn)動(dòng)功能有較明顯的相關(guān)性,且這種相關(guān)性持續(xù)時(shí)間也較短,和炎性介質(zhì)等毒性物質(zhì)的清除對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響時(shí)間段相符,這在一定程度上印證了毒損腦絡(luò)病機(jī)假說的生物學(xué)基礎(chǔ)。

《內(nèi)經(jīng)》云:“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)。”肢體拘急,正是腦卒中病風(fēng)證的一種表現(xiàn)。關(guān)于腦卒中的病機(jī),近代醫(yī)家多推崇“內(nèi)風(fēng)”致病的觀點(diǎn),葉天士更首創(chuàng)“肝陽化風(fēng)”學(xué)說,認(rèn)為“水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！卑l(fā)病急性期,風(fēng)證不僅是腦卒中最主要的證候要素,而且與患肢痙攣的產(chǎn)生有較強(qiáng)的相關(guān)性。因此,在缺血性腦卒中痙攣性癱瘓的治療中,急性期可酌加熄風(fēng)藥。

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