羅 文

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科,廣東廣州510405)

咳嗽是兒科臨床中常見(jiàn)的肺系證候之一,一年四季皆可發(fā)生,以冬春季為多,一般預(yù)后良好。但若失治誤治,變生他證,則病久難愈。明代醫(yī)家張景岳在總結(jié)歷代醫(yī)家論咳嗽辨治的基礎(chǔ)上,將咳嗽歸納為外感和內(nèi)傷兩大類(lèi)。在小兒內(nèi)傷咳嗽中,有一類(lèi)咳嗽較為特殊,患兒除了咳嗽外,同時(shí)伴有納呆口臭、腹脹噯氣、大便臭穢等癥,咳嗽每于進(jìn)食后發(fā)作或加劇。此類(lèi)咳嗽當(dāng)屬食積咳嗽,臨證時(shí)單純施以宣肺化痰止咳法治療,療效欠佳,若加消食化積藥,?？墒找馔庵А?/p>

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·咳論》言:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！碧崾玖丝人耘c五臟六腑關(guān)系密切,外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)等各種原因引起的肺臟功能失常,宣降失司均可導(dǎo)致咳嗽。陳復(fù)正在《幼幼集成·咳嗽證治》謂:“凡有聲無(wú)痰謂之咳,肺氣傷也;有痰無(wú)聲謂之嗽,脾濕動(dòng)也;有聲有痰謂之咳嗽,初傷于肺,繼動(dòng)脾濕也。在小兒由風(fēng)寒乳食不慎而致病者,尤多矣?！盵1]由于小兒特殊的生理特點(diǎn)決定了其咳嗽與肺脾兩臟關(guān)系密切。

小兒為稚陰稚陽(yáng)之體,臟腑嬌嫩,形氣未充,各器官的形體發(fā)育和生理功能不成熟和不完善。《育嬰家秘》言“脾常不足”,強(qiáng)調(diào)小兒脾胃的形和氣相對(duì)不足。由于小兒脾胃成而未全、全而未壯,加之飲食不知自節(jié),生冷雜食無(wú)度,或過(guò)食肥甘厚味之品,不易消化,停積脾胃,導(dǎo)致脾主運(yùn)化、胃司受納功能失健,致使胃之所納脾氣不足以盛之,故食而不化形成積滯[2]。乳食停積中焦,脾失運(yùn)化,胃失和降,中焦氣滯,水濕內(nèi)停,聚生痰濁,壅阻氣道,影響肺之宣發(fā)肅降功能,發(fā)為咳嗽。且食積日久,積壅發(fā)熱,煉液為痰,痰積互結(jié),阻塞氣道,亦致肺失宣肅,產(chǎn)生咳嗽?！夺t(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》曰:“積嗽者,因小兒食積生痰,熱氣熏蒸肺氣,氣促痰壅,頻頻咳嗽?！盵3]這一類(lèi)型咳嗽為兒科特有的食積咳嗽。

2 臨床表現(xiàn)

食積咳嗽一般起病緩慢,病程較長(zhǎng),臨床上表現(xiàn)為咳嗽與食積并見(jiàn)。多數(shù)患兒先有較長(zhǎng)時(shí)間的食積表現(xiàn),常見(jiàn)乳食減少或不思乳食,脘腹脹滿,噯腐吞酸,大便酸臭或稀溏,舌苔厚膩,指紋沉滯,脈滑。積滯日久不化,漸而發(fā)生咳嗽。此類(lèi)咳嗽的特點(diǎn)是每于進(jìn)食后發(fā)作或加劇,且以夜間或晨起為著,古人謂之“五更嗽”[4]。肺經(jīng)主寅時(shí),“食積之火至寅時(shí)流入肺經(jīng)”[5],發(fā)為咳嗽?？人园l(fā)作時(shí)喉間痰聲漉漉,痰涎壅盛,咳甚則嘔吐胃內(nèi)酸臭食物,間夾黏膩之痰涎,吐后咳嗽暫時(shí)緩解,再次進(jìn)食后亦易出現(xiàn)咳嗽吐涎。

此外,食積咳嗽有虛實(shí)之分,臨證時(shí)當(dāng)細(xì)辨。若乳食過(guò)量,或過(guò)食辛熱厚膩之品,而致食積郁而化熱,煉液為痰致咳嗽者,常表現(xiàn)為咳嗽痰黃,黏稠難咯,咳聲重濁,午后、夜間發(fā)熱,脘腹脹滿疼痛,納呆噯腐,口氣穢臭,大便干結(jié)臭穢,舌紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)等一派實(shí)象。若脾胃虛弱,運(yùn)化失健,致乳食停滯為積、痰濕內(nèi)聚致咳者,常表現(xiàn)為咳嗽痰多,色白清稀,面黃形瘦,體倦喜臥,納呆口膩,腹?jié)M喜按,夜寐不安,大便稀溏,夾有乳食殘?jiān)?舌淡紅,苔白膩,指紋淡,脈濡或滑等虛實(shí)夾雜之候。

3 治法方藥

在食積咳嗽的發(fā)病中,病位在肺脾,食積為本,咳嗽為標(biāo),治療時(shí)當(dāng)食積與咳嗽并治,肺脾兩臟同調(diào)。脾肺為母子之臟,脾土生肺金,母病及子,子病當(dāng)治母,母實(shí)子自強(qiáng)。故臨證時(shí),宜健脾運(yùn)脾、消食化積為主,兼以宣肺化痰止咳之法。方以保和丸加減?；痉?山楂 、神曲 、萊菔子 、半夏 、陳皮 、茯苓 、連翹 、炙麻黃、苦杏仁、桔梗、前胡、甘草。方中山楂能消一切飲食積滯,長(zhǎng)于消肉食油膩之積;神曲消食健胃,尤善化酒食陳腐之積;萊菔子下氣消食除脹,長(zhǎng)于消谷面之積。3藥同用,能消各種食物積滯。同時(shí)佐以陳皮、半夏理氣和中,燥濕化痰;茯苓甘淡滲濕,健脾實(shí)土;甘草補(bǔ)脾和中。4藥合用,使脾健不生濕,氣順痰自消。食積易郁而化熱,故以連翹苦寒清熱散結(jié)而內(nèi)散郁熱。痰阻氣道,肺失宣肅,故以宣肺之麻黃、桔梗,并降氣之苦杏仁、前胡合用,共達(dá)宣降肺氣、止咳化痰之效。諸藥配伍,使食積得消,脾胃健運(yùn),痰化氣暢,咳嗽自止。若素體脾胃虛弱,咳嗽日久之虛實(shí)夾雜者,在基本方中加黨參、白術(shù)、山藥、白扁豆以健脾益氣,運(yùn)濕和中,以杜生痰之源,從而達(dá)到扶正驅(qū)邪,消補(bǔ)兼施。

對(duì)于積滯較重、伴口氣穢臭、大便燥結(jié)不通者,可加厚樸、枳實(shí)、檳榔、大黃等以增強(qiáng)行氣導(dǎo)滯,通腑瀉熱。肺與大腸相表里,腑氣得通,肺氣自降,咳嗽自愈?？人蕴刀?色白清稀、質(zhì)黏膩者,可加蒼術(shù)、石菖蒲以溫化痰濕;咳嗽痰黃、黏稠難咯者,可加魚(yú)腥草、桑白皮、瓜蔞皮清肺化痰。

食積咳嗽患兒的日常護(hù)理,宜審慎起居,適寒溫,尤應(yīng)重視調(diào)護(hù)脾胃。發(fā)病時(shí)小兒脾胃運(yùn)化較平日更弱,不宜進(jìn)食寒涼之品,亦不宜進(jìn)肥甘厚味辛辣之品以刺激脾胃,加重脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)[6]。

4 病案舉例

黃某,女,5歲,2012年5月10日初診,因“反復(fù)夜間咳嗽半月余”來(lái)診?；純杭议L(zhǎng)訴患兒自半個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)夜間咳嗽,日間少咳,每于夜間入睡后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽,咳時(shí)喉間痰聲漉漉,咳甚則嘔吐胃內(nèi)酸腐食物,內(nèi)夾黏膩之涎液,吐后咳嗽暫時(shí)緩解,無(wú)發(fā)熱咽痛、鼻塞流涕等癥。曾在外院診治,檢查血象及肺炎支原體均無(wú)異常,予頭孢類(lèi)藥物及化痰止咳類(lèi)中藥治療,療效不佳。來(lái)診時(shí)見(jiàn)患兒面黃形瘦,發(fā)枯少澤,食欲不佳,口氣臭穢,腹部脹滿,大便干結(jié),約2～3 d一解,舌紅,苔白厚、根部膩,脈滑。聽(tīng)診雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音。經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)其喂養(yǎng)史,訴患兒平素偏食,少食瓜果蔬菜,喜糖果、餅干等雜食,口臭便干已有月余,每夜臨睡前必飲一瓶牛奶后方入睡,夜寐不安,多夢(mèng)易醒。綜合分析,患兒平素偏食,乳食不加節(jié)制,在咳嗽發(fā)生之前已經(jīng)出現(xiàn)納呆、口臭、腹脹、便干等積滯之征象。乳食停滯于中焦脾胃,致其運(yùn)化失常,聚濕生痰,壅阻氣道,致肺失宣肅,產(chǎn)生咳嗽。四診合參,筆者辨證為食積咳嗽,施以運(yùn)脾消食化積、宣肺化痰止咳之法。處方:山楂、神曲、萊菔子 、茯苓 、連翹 、苦杏仁各 10 g,蒼術(shù) 、厚樸 、桔梗 、前胡各8 g,半夏、陳皮各6 g,生甘草4 g。每日1劑,水煎后分次于空腹(餐前1 h)服用。并囑咐停止夜間睡前飲牛奶。服藥7劑后,夜間咳嗽消失,夜寐改善,胃納增加,口臭、腹脹消失,每日均有排便。續(xù)以健脾開(kāi)胃之法調(diào)理2周,并囑患兒調(diào)整飲食習(xí)慣,多食瓜果蔬菜等清淡易消化食物,不食滋膩礙胃如雞魚(yú)蛋之類(lèi)及生冷、煎炸、辛辣等食物,積滯癥狀消失。隨訪半年,患兒體質(zhì)改善,體質(zhì)量增加,納佳寐安,夜間咳嗽未發(fā)。

5 小結(jié)

食積咳嗽是兒科臨床中一特殊類(lèi)型的咳嗽,與小兒時(shí)期特殊的生理病理特點(diǎn)密切相關(guān)。正如《景岳全書(shū)·小兒則》所云:“蓋小兒之病,非外感風(fēng)寒,則內(nèi)傷飲食?！盵7]食積咳嗽屬肺脾同病,食積為本,咳嗽為標(biāo),臨證當(dāng)肺脾并治,施以健脾運(yùn)脾、消食化積為主,兼宣肺化痰止咳之法。待積化咳消之后,酌予健脾開(kāi)胃之品調(diào)理善后,并囑患兒節(jié)制飲食,培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣,以期達(dá)到改善患兒體質(zhì),減少疾病發(fā)生的目的。

[1]陳復(fù)正.幼幼集成[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:142.

[2]郭亦男,李源.從食積論治小兒急性咽炎36例[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(11):34.

[3]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1977:1373.

[4]朱震亨.丹溪治法心要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:84.

[5]唐宗海.血證論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:122.

[6]崔光革,鄭明昱.健脾消積法治療小兒咳嗽1例[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(3):199.

[7]張景岳.景岳全書(shū)[M].山西:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2006:469.