蘭春容 (四川省綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000)

肝硬化是臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。肝硬化晚期即肝硬化失代償期，常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。其中肝性腦病是肝硬化患者最常見(jiàn)的死亡原因，主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙，行為異常甚至昏迷［1］。其發(fā)病兇險(xiǎn)，且由于病情復(fù)雜，臨床療效差，常反復(fù)發(fā)生。因此，全面、整體、有效的護(hù)理措施可在一定程度上緩解肝性腦病癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)及降低病死率。本次回顧性分析2010年9月～2012年7月我科收治的46例肝硬化并發(fā)肝性腦病的患者，經(jīng)過(guò)有效的護(hù)理措施后肝性腦病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)醒的改善情況情況等，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:46例肝硬化失代償期并發(fā)肝性腦病患者均系我院脾胃病科住院患者，年齡40～78歲，其中男29例，女17例;乙型病毒性肝炎肝硬化32例，乙醇性肝硬化11例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例;肝性腦病Ⅰ期與Ⅱ期25例，Ⅲ期與Ⅳ期21例;46例患者中30例為第一次出現(xiàn)肝性腦病，10例為第二次出現(xiàn)肝性腦病，6例為多次出現(xiàn)肝性腦病。誘發(fā)因素:上消化道出血9例，感染12例，高蛋白飲食10例，Tipss術(shù)后4例，其他誘因11例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理(包括昏迷護(hù)理):由急診送入的肝性腦病患者，應(yīng)安置于安靜的病房，由于意識(shí)不清，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，對(duì)有躁動(dòng)不安或昏迷患者應(yīng)取出義齒、發(fā)卡，加床檔或使用約束帶防止自傷或墜床等意外發(fā)生;同時(shí)立即給予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，迅速建立靜脈通道(一般為雙通道，視病情使用三通道)，按醫(yī)囑及時(shí)使用抗肝性腦病藥物，我科使用門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、精氨酸、支鏈氨基酸、納洛酮等藥物;靜脈輸液采用靜脈留置針，一方面保護(hù)血管有利于搶救藥物應(yīng)用，另一方面，由于患者處于躁動(dòng)或昏迷狀態(tài)，可保護(hù)血管;補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持較多，也可靜脈高營(yíng)養(yǎng)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況;另外靜脈輸注支鏈氨基酸時(shí)須緩慢滴注。

住院肝硬化失代償患者，加強(qiáng)巡視、細(xì)心觀察是發(fā)現(xiàn)昏迷前期的關(guān)鍵，由于肝性腦病早期癥狀不明顯，故責(zé)任護(hù)士在日常查房中應(yīng)密切關(guān)注患者的行為舉止是否異常，性格、情緒是否較前有所變化，皮膚黃染程度是否有所加深，并記錄患者體征情況，大量利尿、大量放腹水、消化道出血、感染、便秘不通暢、鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、大量進(jìn)食蛋白質(zhì)等為肝性腦病主要誘因，如發(fā)現(xiàn)有昏迷前期癥狀，在我們認(rèn)真觀察的基礎(chǔ)上考慮可能誘因，協(xié)助醫(yī)師診斷及制定治療方案，盡量減少昏迷發(fā)生?；杳云诨颊呤褂眉s束帶需放襯墊，松緊適宜，定時(shí)放松;每2小時(shí)定期更換姿勢(shì)，保持床褥平整、干凈，盡可能給予氣墊床，并用氣圈墊在骨突部位，使受壓處得以緩解，每24小時(shí)采用75%乙醇棉簽按摩骨隆突處，預(yù)防壓瘡發(fā)生及感染;留置導(dǎo)尿管患者，做好尿道口及管路護(hù)理。床檔或約束帶保護(hù)患者，防止墜床。使用約束帶需放襯墊，松緊適宜，定時(shí)放松。責(zé)任護(hù)士除了常規(guī)嚴(yán)密觀察病情、記錄生命體征及神志變化之外，可通過(guò)刺激或定期喚醒等方法評(píng)估患者意識(shí)障礙程度。同時(shí)，應(yīng)防止感染及并發(fā)癥的發(fā)生，注重眼睛、口腔、呼吸道、泌尿道的護(hù)理［2］。

以上所有情況，都需注意:在臨床治療護(hù)理中特別注意加強(qiáng)認(rèn)真檢查，在執(zhí)行醫(yī)囑中再次核對(duì)盡可能避免醫(yī)源性因素影響;保持大便通暢，減少氨及其他毒素的生成和吸收，患者腸蠕動(dòng)減弱易發(fā)生便秘而增加氨的吸收，所以每天了解患者的排便情況，排便需多于1次/d。

1.2.2 心理護(hù)理:與患者及家屬溝通，肝硬化失代償期臨床癥狀往往給患者帶來(lái)不便和痛苦，治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用高，同時(shí)病情反復(fù)、久治不愈，大多數(shù)患者和家屬對(duì)戰(zhàn)勝疾病缺乏信心?；颊邥?huì)產(chǎn)生悲觀、抑郁、焦慮等心理變化，并會(huì)因此出現(xiàn)患者治療依從性差、治療效果不佳的情況。因此，責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行搶救工作的時(shí)候做到忙而不亂，在進(jìn)行日常護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作嫻熟，增加患者及家屬的信任度，減輕患者的抵觸，使患者及家屬能夠主動(dòng)配合治療護(hù)理［3］;另一方面，在進(jìn)行系統(tǒng)治療的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)與患者及家屬的交流與溝通，從醫(yī)院、家庭、社會(huì)各個(gè)層面給予患者理解和關(guān)懷。加強(qiáng)疾病常識(shí)的宣傳教育，針對(duì)不同患者耐心進(jìn)行講解和開(kāi)導(dǎo)，并用成功病例鼓勵(lì)患者，使其保持良好心態(tài)，積極配合治療，從而樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

1.2.3 飲食護(hù)理:責(zé)任護(hù)士應(yīng)該告知患者及家屬，開(kāi)始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，避免氨基酸在腸道內(nèi)分解產(chǎn)生氨，宜進(jìn)食清淡、低脂、低鹽的流質(zhì)飲食，待病情好轉(zhuǎn)或清醒后，每隔2～3天增加10 g蛋白質(zhì)，逐漸增加至30～60 g/d(40 g/d為宜)，以植物蛋白質(zhì)為主;昏迷患者行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，可經(jīng)靜脈滴注10% 葡萄糖溶液，長(zhǎng)期輸液者可深靜脈或鎖骨下靜脈插管滴注25%葡萄糖溶液和維持營(yíng)養(yǎng)，主要避免快速輸注大量葡萄糖，防止產(chǎn)生低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。③選用柔軟的食物纖維，以利通便，如豆類、谷類中的纖維素和水果中的果膠等，保持大便通暢，可減少腸道毒素的吸收［4］。

2 結(jié)果

46例肝硬化失代償期伴肝性腦病患者，其中肝性腦病I期與Ⅱ期患者25例，未加重即向Ⅲ期與Ⅳ期轉(zhuǎn)變者23例;肝性腦?、笃谂cⅣ期21例，于24 h后成功蘇醒9例，于48 h后成功蘇醒6例，于72 h后成功蘇醒4例，1周內(nèi)成功蘇醒2例;病情均得到了不同程度改善，其中，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理有效率為92%;臨床護(hù)理有效率為100%。

3 體會(huì)

肝硬化失代償期伴有肝性腦病雖然病死率高，但只要根據(jù)患者病情特點(diǎn)，密切觀察患者病情變化，給予精心的基礎(chǔ)、心理和飲食護(hù)理以及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，可明顯阻斷病情發(fā)展，以及降低病死率，對(duì)提高本病的療效均有較為重要的意義。

筆者認(rèn)為，護(hù)理工作是臨床觀察的前哨和臨床治療的向?qū)?，肝硬化患者均為反?fù)發(fā)作多次住院患者，科室應(yīng)對(duì)具體患者制定出科學(xué)、系統(tǒng)的個(gè)體護(hù)理計(jì)劃，并有計(jì)劃、有目的地從基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、好發(fā)誘因及并發(fā)癥的各個(gè)環(huán)節(jié)入手進(jìn)行有效的干預(yù)，此種干預(yù)可操作性強(qiáng)，既有益于了臨床治療，又建立了良好的護(hù)患溝通關(guān)系。多多溝通，多多進(jìn)行臨床護(hù)理操作，通過(guò)臨床實(shí)踐不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探討新治療方法，不斷提高肝性腦病的轉(zhuǎn)醒率，降低病死率，挽救患者生命。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2026－2029.

［2］尤黎明，吳 瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:225.

［3］李 琴.54例肝昏迷前期的觀察與護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13(23):4240.

［4］張雁紅.肝性腦病的臨床觀察與護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，2(10):524.