辛 悅，樸龍一，孫 抒 (.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院，吉林 延吉 00;.吉林省吉林市中心醫(yī)院腫瘤介入科，吉林 吉林0;.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與法醫(yī)學(xué)教研室，吉林 延吉 00)

宮頸癌是最常見女性惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，居第2位，且80% 發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)宮頸癌發(fā)病率與死亡人數(shù)約占世界1/3［1］。在宮頸癌的臨床治療中介入治療的應(yīng)用越來(lái)越受到重視，許多研究表明介入化療具有抑制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縮小腫瘤體積，提高遠(yuǎn)期生存率的作用。宮頸癌病因尚未明了，常與性行為、分娩次數(shù)及病毒感染等因素有關(guān)。雖然其在臨床上較為常見，但手術(shù)切除的難度大，且復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移率高，這也是宮頸癌治療的難點(diǎn)。傳統(tǒng)的放療法容易嚴(yán)重破壞患者的卵巢和陰道功能，所以不被眾多患者尤其是年輕患者所接受［2］。隨著介入放射診斷學(xué)和治療學(xué)的不斷發(fā)展，介入治療在惡性腫瘤中的應(yīng)用也逐步的受到重視，尤其是在中晚期宮頸癌的治療中。近年來(lái)，許多學(xué)者的研究表明介入化療有著縮小瘤體［3－7］，抑制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4－7］，為手術(shù)治療提供機(jī)會(huì)，提高生存率［6－7］的優(yōu)點(diǎn)。本文將對(duì)宮頸癌介入治療的優(yōu)勢(shì)及研究作簡(jiǎn)要綜述。

1 宮頸癌介入治療的優(yōu)勢(shì)

1.1 20世紀(jì)80年代末，介入治療已在具有高危因素的宮頸癌術(shù)前新輔助化療階段開始應(yīng)用。介入治療與傳統(tǒng)的靜脈化療相比，其主要具有以下四大優(yōu)勢(shì):①局部作用于瘤體，不僅提高了藥物作用于腫瘤的濃度，還延長(zhǎng)了腫瘤細(xì)胞暴露于化療藥物中的時(shí)間，從而提高了殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。②動(dòng)脈給藥定位準(zhǔn)確，藥物直接作用于瘤體，減少循環(huán)至全身組織的含量，從而降低了全身不良反應(yīng)的發(fā)生［8］。③介入治療不僅能夠降分期，為手術(shù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì);還可以降低腫瘤細(xì)胞的活力，消滅微小轉(zhuǎn)移灶，從而降低術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的機(jī)率。④介入治療還能增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，達(dá)到提高中晚期宮頸癌的綜合治療效果的目的，有利于提高患者的生存質(zhì)量，尤其是對(duì)于年輕的患者更顯重要［9］。

隨著30余年的研究，介入治療已形成了三大體系，即動(dòng)脈灌注化療、動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈栓塞化療。其中的血管介入化療和栓塞為宮頸癌治療提供了新的手段［10］。子宮內(nèi)的血管分布為宮頸癌的介入治療提供了理想的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)，因?yàn)樽訉m動(dòng)脈起自髂內(nèi)動(dòng)脈前干，主要為子宮供血，所以灌注時(shí)首選髂內(nèi)動(dòng)脈前干［11］。近年還有研究指出，在做髂內(nèi)—子宮動(dòng)脈栓塞或化療栓塞術(shù)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)卵巢動(dòng)脈參與供血，補(bǔ)充做卵巢動(dòng)脈栓塞術(shù)是有價(jià)值的［12］。

由于化療藥物的抗癌效果在一定范圍內(nèi)與其濃度成正比，且局部高濃度用藥比藥物作用持續(xù)時(shí)間更加重要。在一定范圍內(nèi)局部濃度提高1倍，殺滅癌細(xì)胞的數(shù)量可提高10～100倍［13］。而通過介入技術(shù)經(jīng)子宮動(dòng)脈局部應(yīng)用大劑量、高濃度化療藥物，既增加了在腫瘤組織及鄰近器官組織內(nèi)抗癌藥物作用的濃度，延長(zhǎng)了藥物的作用時(shí)間，還減少了藥物與血漿蛋白結(jié)合的幾率，同時(shí)也避免了藥物代謝的首過效應(yīng)，以及減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和亞臨床播散［14］。另外，腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療及栓塞的機(jī)制還包括:①灌注化療及栓塞使腫瘤細(xì)胞的膜通透性增加，便于抗癌藥物進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，從而提高了藥物的療效，加速了腫瘤細(xì)胞的壞死。②術(shù)前進(jìn)行供血?jiǎng)用}栓塞，便于手術(shù)時(shí)分離宮旁組織，減少手術(shù)損傷;同時(shí)，也便于減少術(shù)中出血。③術(shù)前供血?jiǎng)用}栓塞，可使原發(fā)灶縮小或壞死，利于術(shù)中切除瘤體或降低手術(shù)難度。

2 宮頸癌介入治療的相關(guān)研究

子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)因其可縮小瘤體，減輕腫塊與周圍組織的浸潤(rùn)，為手術(shù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)，所以多用于中晚期宮頸癌的臨床治療且效果明顯。該方法治療中晚期宮頸癌，臨床癥狀總緩解率為88.2%，近期有效率為82.4%，76.5%患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，提高了生活質(zhì)量［10］。

新輔助化療(NACT)，又稱先期化療或術(shù)前化療，是指癌癥手術(shù)前或放療前先行數(shù)個(gè)療程化療后再行手術(shù)或放療，以期提高療效。Ferrandina等試驗(yàn)證明術(shù)前輔助性放化療可抑制宮旁浸潤(rùn)［15］，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等腫瘤病理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。術(shù)前介入化療能早期消滅腫瘤，能減少因術(shù)中對(duì)瘤體的翻動(dòng)、擠壓或血管阻斷等因素造成的腫瘤細(xì)胞脫落、游離及復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［16－17］，所以此法近年來(lái)得到了臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。李娟以92例局部晚期宮頸癌患者為試驗(yàn)對(duì)象［18］，分別設(shè)觀察組52例術(shù)前行動(dòng)脈灌注介入先期化療，對(duì)照組40例行常規(guī)化療。觀察組與對(duì)照組術(shù)中所見組織病理結(jié)果對(duì)照顯示，切緣未見癌細(xì)胞者61.5% ，宮旁單側(cè)見癌細(xì)胞者19.2%，宮旁雙側(cè)見癌細(xì)胞者、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者各9.6%;顯著優(yōu)于對(duì)照組的40.0% 、30.0% 、15.0%及15.0%(P＜0.05)，且與對(duì)照組比較，不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率(P＞0.05)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。景淑真等對(duì)50例Ib－Ⅱb期宮頸癌，給予1～2療程新NACT后，有效率58.0%［19］，其中完全緩解 8.0%，部分緩解250.0%，無(wú)變化42.0%。化療后手術(shù)切除率92.0%。化療后瘤體縮小或消失，瘤細(xì)胞變性、壞死、出血。試驗(yàn)證明宮頸癌1～2個(gè)療程N(yùn)ACT臨床療效明顯，能使原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶腫瘤細(xì)胞壞死，腫瘤生長(zhǎng)受抑制，改善分期和利于手術(shù)治療。李濤等分析61例手術(shù)治療的Ⅱ期宮頸癌患者臨床資料［20］，根據(jù)術(shù)前新輔助化療的方法分為動(dòng)脈化療栓塞組和靜脈化療組，比較兩組結(jié)果顯示，觀察組33例患者術(shù)前經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療后，總有效率為93.94%，對(duì)照組總有效率為89.29%，試驗(yàn)證明了Ⅱ期宮頸癌術(shù)前經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞能有效控制局部腫瘤，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，減輕化療不良反應(yīng)，是有效的術(shù)前輔助治療手段。周慷等對(duì)72例初治原發(fā)性進(jìn)展期宮頸癌患者行經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入化療［21］，經(jīng)治療后瘤體明顯縮小，官旁組織或陰道浸潤(rùn)消退，總有效率為77.8%，Ⅰ B2期有效率92.9%，ⅡA期有效率83.3%，ⅡB期有效率62.5%，試驗(yàn)證實(shí)經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈術(shù)前介入化療在近期內(nèi)能安全有效的縮小病灶范圍，抑制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮旁浸潤(rùn)，為手術(shù)創(chuàng)造條件并有助于提高遠(yuǎn)期生存率。

3 討論

瘤體直徑＞4 cm的宮頸癌患者中遠(yuǎn)期生存率下降，是因?yàn)槟[瘤體積逐漸增大、盆腔淋巴結(jié)易向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、脈管癌栓等術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素引起的［22］。由于子宮頸支為宮頸癌癌栓提供血供，所以局部應(yīng)用大劑量、高濃度化療藥物栓塞子宮動(dòng)脈后，使癌栓缺血、缺氧，并且被大劑量、高濃度的藥物包裹，從而增加了藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。局部灌注栓塞還可以減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)又可以起到減少全身化療的毒性反應(yīng)、不良反應(yīng)及亞臨床轉(zhuǎn)移灶的作用。另外，化療藥物經(jīng)過全身二次循環(huán)還可有效地殺滅體內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶［23］。動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)配合根治術(shù)是一種有效的治療方法。

近年來(lái)在宮頸癌的介入治療方面新輔助化療應(yīng)用較多，大量研究證明這種方式不僅能夠縮小宮頸癌腫瘤的體積，還能消滅癌灶周圍的微小轉(zhuǎn)移灶和淋巴結(jié)亞臨床轉(zhuǎn)移灶，而且在控制術(shù)中、術(shù)后醫(yī)源性轉(zhuǎn)移，降低手術(shù)并發(fā)癥，改善腫瘤的分期等方面，為手術(shù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)，尤為重要的是動(dòng)脈化療栓塞配合手術(shù)治療是提高宮頸癌生存率的較理想方式。宮頸癌術(shù)前進(jìn)行動(dòng)脈化療是一種有效地輔助治療方法［24］。但介入治療對(duì)惡性腫瘤的消退和緩解作用是短效的，且機(jī)制尚未完全明確。宮頸癌介入動(dòng)脈化療的方案、療程、化療間隔期等還有待完善，介入治療與放療或手術(shù)治療如何更好地配合，以達(dá)到提高宮頸癌綜合治療的效果，提高遠(yuǎn)期生存率的目的，值得今后進(jìn)一步研究和探索。

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