劉 茹，冉 震 (云南省昆明市第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650204)

本文選取2006年6月～2012年8月實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，其中有23例術(shù)中出血超過30 ml，分別采用腹腔鏡下和中轉(zhuǎn)開腹方法進(jìn)行處理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組23例，男9例，女14例，年齡35～75歲。其中慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作13例，慢性結(jié)石性膽囊炎6例，慢性萎縮性膽囊炎4例。23例患者LC術(shù)中出現(xiàn)不同程度的出血，出血量超過30 ml，其中膽囊床出血16例，膽囊動脈出血4例，膽囊周圍粘連組織出血2例，腹壁穿刺孔出血1例。

1.2 方法:術(shù)中腹腔鏡下止血21例，其中電凝止血9例，電凝加明膠海綿或止血紗布壓迫止血7例，生物夾止血5例，腹壁穿刺孔出血1例給予縫合后止血，1例中轉(zhuǎn)開腹止血，均放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

23例術(shù)中出血患者均得到了有效控制，術(shù)后未發(fā)生繼發(fā)出血，無膽管損傷、膈下膿腫及腹腔感染等，全部患者均治愈出院。

3 討論

3.1 膽囊動脈出血的原因及處理:一般情況下膽囊動脈是不容易出血的，但膽囊動脈變異較大，膽囊動脈可有2～4個分支，膽囊動脈出現(xiàn)2支占7%，出現(xiàn)3支占3%，出現(xiàn)4支占0.13%［1］，以及慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作時膽囊三角充血水腫明顯，局部組織脆弱，易在手術(shù)時撕破膽囊動脈，導(dǎo)致出血。本組膽囊動脈出血4例中1例因炎性反應(yīng)大撕破膽囊動脈，3例因膽囊動脈變異而出血，均重新施夾止血。故術(shù)者要熟悉膽囊動脈解剖，對束帶樣組織切不可盲目電凝，以免損傷變異囊動脈;游離膽囊動脈時避免骨骼化，以防生物夾滑脫;處理膽囊動脈時盡量靠近膽囊壁，以便施夾;對三角區(qū)解剖不清，腹腔鏡下處理困難時勿強(qiáng)行手術(shù)，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥。膽囊動脈出血呈搏動性噴射狀，出血量較大，切忌在血泊中盲目施夾或電凝，以免損傷膽管［2］，用分離鉗鉗住出血處，吸凈積血充分暴露手術(shù)野，仔細(xì)辨認(rèn)周圍組織，適當(dāng)加以分離，直視下生物夾夾閉止血，如不能控制出血應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3.2 膽囊床出血的原因及處理:膽囊反復(fù)炎性反應(yīng)導(dǎo)致膽囊床與肝臟致密粘連，使膽囊漿膜下間隙消失，分離膽囊時又顧忌鉤破膽囊而過深進(jìn)入肝臟，或過度牽拉膽囊致膽囊從肝臟撕脫而出血。肝臟被膜或肝實質(zhì)撕裂無確切的出血點，常表現(xiàn)為膽囊床創(chuàng)面廣泛滲血。分離膽囊床時盡可能找準(zhǔn)解剖間隙，使膽囊床上保留一層完整的纖維膜，以免剝離過深而導(dǎo)致膽囊床出血。若出現(xiàn)以上情況，用小紗布壓迫止血3～5 min后，用電凝鏟電凝止血，一般出血均能控制，如仍有滲血，可用明膠海棉或止血紗布壓迫創(chuàng)面，多數(shù)情況通過以上處理均能成功止血。

肝中靜脈屬支損傷所致的出血為LC術(shù)中較難控制的大出血原因之一，常致中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)止血。LC術(shù)中要避免肝中靜脈及其屬支損傷，剝離膽囊時必須在膽囊漿膜層內(nèi)，避免剝離過深進(jìn)入肝實質(zhì)，損傷肝中靜脈屬支致洶涌出血。手術(shù)時用電鉤與吸引器交替“邊推剝，邊電灼 ”的方法，減少膽囊床損傷出血。因炎性反應(yīng)使膽囊壁粘連致密層次不清致分離困難，寧可分破膽囊也不能損傷肝臟，可采用膽囊部分切除術(shù)，殘留膽囊黏膜電灼滅活［3］。本組患者中1例發(fā)生肝中靜脈屬支損傷出血，立即中轉(zhuǎn)開腹止血。

膽囊靜脈血管出血多為迷走小血管出血，表現(xiàn)為點狀出血或滲血，較少大量出血。一旦出血，不要在血泊中盲目施夾、電凝，尤其是在膽囊三角區(qū)，一般滲血用吸引器吸凈血液后紗布壓迫出血處，5～10 min后多能停止，也可在解剖清晰后，點狀電凝止血。

3.3 腹腔穿刺孔出血的原因及處理:腹腔穿刺孔出血多見于劍突下肝圓韌帶。故戳孔時盡量做到一次成功，避免反復(fù)穿刺。穿刺孔出血多發(fā)生在戳卡取出后，術(shù)畢戳卡取出后腹腔鏡檢察穿刺孔是否出血，以便及時處理。本組腹腔穿刺孔出血1例，為劍突下孔出血，給予縫合后止血，若縫合困難，可適當(dāng)延長穿刺口，認(rèn)真止血后再進(jìn)行關(guān)腹。

3.4 膽囊周圍粘連組織出血的處理:膽囊炎性反應(yīng)較重時大網(wǎng)膜與之粘連，分離時可引起出血。術(shù)中分離膽囊周圍粘連時，動作應(yīng)輕柔，切忌暴力撕扯，若有血管時，應(yīng)緊貼膽囊壁進(jìn)行多次電凝。本組膽囊周圍粘連組織出血2例，用分離鉗鉗夾出血點處并向上提起，確定無腸管和膽管粘連后電凝止血。

［1］陳訓(xùn)如，田伏洲，黃大熔.微創(chuàng)膽道外科學(xué)［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:176－179.

［2］李云松.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的原因與處理［J］.云南醫(yī)藥，2009，30(4):480.

［3］武小憲，李一民，王 巖，等.粘附于膽囊床的肝中靜脈損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊床大出血的危險因素［J］.中華肝膽外科雜志，2003，9(3):147.