屈晨(綜述)，王萍(審校)

根管沖洗劑拮抗性的研究進展

屈晨(綜述)，王萍(審校)

根管治療是各型牙髓病和根尖周病最為有效的治療方法。單純的機械裝備無法徹底清理根管，還可能影響根管的嚴密充填，只有與化學沖洗劑同時作用才能達到較強的清潔效果。根管沖洗液必須具備溶解組織、清除病原微生物、潤滑根管壁、去除玷污層等作用，迄今為止沒有任何一種溶液能同時發(fā)揮這些效能，因此需要聯合使用。這樣不僅能夠達到良好的清潔和消毒效果，還可降低沖洗劑的使用濃度，減少副作用。但也有研究表明各種化學沖洗劑之間存在拮抗作用。本文針對幾種常見的沖洗劑聯合使用的拮抗作用進行綜述。

根管沖洗劑；次氯酸鈉；螯合劑；有機酸；氯己定

成功的根管治療常依賴于對根管良好的化學機械清創(chuàng)，雖然根管器械可以去除大部分的根管內容物，但總是有一部分區(qū)域是器械無法進入的，此時根管沖洗劑就能發(fā)揮其不可或缺的作用。理想的根管沖洗液需要具備4個主要性質：①有利于根管系統的清潔；②溶解壞死組織；③良好的抗菌性能；④對根尖周組織無毒性[1]。近年來學者對根管沖洗劑的各項性能進行研究，通過實驗證實沖洗劑單獨或聯合使用均可達到良好的根管殺菌及清潔效果，但也有越來越多的學者發(fā)現幾種沖洗劑在聯合使用時會產生一定的拮抗作用。下面對常用的根管沖洗液及其拮抗作用進行綜述。

1 常用根管沖洗劑

1.1次氯酸鈉 次氯酸鈉是臨床上最常用的一種根管沖洗液，具有良好的組織溶解作用、廣譜殺菌功能以及較低的表面張力，且價格便宜，容易獲得。次氯酸鈉的作用機制可能是：溶于水后形成次氯酸和氫氧化鈉，次氯酸是強氧化劑，能不可逆地氧化細菌所需酶的巰基；作用于細菌蛋白質的氨基發(fā)生反應生成氯胺化合物，干擾細菌新陳代謝，導致細菌死亡；作用于不溶性蛋白質，使之轉化成可溶解的多肽、氨基酸等產物[2]。氫氧化鈉的氫氧離子作用于細菌所必須酶的位點導致細菌不可逆性靜止，從而發(fā)揮抑菌作用；還可與根管內有機組織細胞膜中的脂肪酸發(fā)生皂化反應，使之降解成脂肪酸鹽和甘油，進一步使細胞膜裂解，發(fā)揮溶解組織的作用。

有研究表明，濃度、接觸時間、溫度及pH值的改變可能會影響次氯酸鈉溶液的抗菌能力和組織溶解力[3]，其中濃度和pH值的作用最明顯。臨床常用的次氯酸鈉濃度為0.50%～5.25%，一般認為濃度為5.25%次氯酸鈉具有最佳的抗菌和溶解性能，稀釋后能力有所下降。但有實驗表明，高濃度次氯酸鈉會降低牙本質的彈性模量和彎曲強度，還會影響根管充填的嚴密性及樹脂材料的粘接性[4]，并且具有較強的刺激性，極易致口腔黏膜灼傷。目前我國橡皮障的使用尚未普及，因此建議臨床操作中可以使用大劑量、低濃度的次氯酸鈉進行根管清理，不但可達到同等程度的清潔能力，而且副作用小。次氯酸鈉溶液中存在HOCl?H++OCl－這一動態(tài)平衡反應。在酸性或中性環(huán)境下，氯離子主要以次氯酸形式存在，當pH值上升到9或者更高時，溶液中的氯離子則以次氯酸根形式存在[4]。次氯酸的抗菌作用是次氯酸根的80～100倍。

根管內玷污層由無機質和有機質兩部分構成，是影響根管清潔的主要因素，其存在妨礙了根管充填材料的密封及感染的控制。次氯酸鈉主要負責清除有機成分如牙髓、殘存碎屑等，而玷污層以無機物如羥基磷灰石等為主要成分，這就意味著單獨使用次氯酸鈉并不能達到良好的清理根管的目的，需要聯合其他沖洗劑[5]。目前較常見的是將次氯酸鈉與螯合劑如EDTA聯合使用，因螯合劑對玷污層中的無機成分有很好的清除作用，所以聯合使用時提高了抑菌及組織溶解活性。Pascon等[6]發(fā)現次氯酸鈉和EDTA聯用對根管的上中下三段均有良好的清潔作用。?en等[7]認為EDTA與次氯酸鈉聯用只對根管的中上段有效，下段區(qū)仍有一部分無法清除的玷污層。提示根管清潔度還受到其他一些因素的影響，例如根管長度、根管預備的錐度以及動靜態(tài)沖洗方法等。

1.2螯合劑/有機酸 近年來的研究發(fā)現，螯合劑同時具備使玷污層脫礦和組織溶解兩種功能，因此被廣泛用于根管沖洗[8]。最常用的螯合溶液包括EDTA、EDTAC、Glyde、File-Eze、RCPrep等，其活性成分都是乙二胺四乙酸(EDTA)。EDTA是一個含有4個羧基的四元酸，常用HY4表示，在水溶液中有H6Y2+、H5Y+、H4Y、H3Y－、H2Y2－、HY3－、Y4－共7種表現形式，其中Y4－能與羥磷灰石中的鈣離子結合生成螯合物，從而促進組織溶解。其可能的抑菌機制是：EDTA識別并作用于革蘭陰性菌表面的脂多糖結構，使該結構瓦解，從而有助于其他抗菌劑的滲入，增強對細菌的作用；與細胞壁溶菌酶結合，溶解肽聚糖，破壞細胞壁結構，生成原生質[9]。

濃度、沖洗時間及pH值是影響EDTA根管清理作用的主要因素。Andrabi等[10]發(fā)現17% EDTA可有效去除玷污層，特別是根上1/3和根中1/3段的根管壁，增加根管牙本質的通透性，提高牙體充填材料的封閉性，但同時也指出17% EDTA作用于根管10min后會使管間及管周的牙本質產生腐蝕現象，且降低牙本質微硬度。因此建議盡量縮短EDTA的沖洗時間，1min即可有效去除玷污層，并能避免微硬度的降低，減少微滲漏的發(fā)生。在堿性環(huán)境下，EDTA Y4－的溶度較高，雖增強了其螯合能力，但減少了溶液中的金屬離子。因此為兼顧穩(wěn)定性和有效性，?？紤]以中性溶液作為沖洗劑[4,7]。

有機酸溶液對清潔根管壁和去除玷污層有較好效果[4,11]，常用的有醋酸、乳酸、檸檬酸等。檸檬酸用于根管治療的濃度一般為10%～50%，pH值為1～2[4,12]。有研究指出，檸檬酸的細胞毒性隨濃度的升高而增加，因此建議盡量選擇低濃度的溶液進行根管沖洗[13]。

EDTA和檸檬酸不僅可以聯合次氯酸鈉使用，還可與復方氯己定溶液(CHX)聯用。有實驗指出2%的CHX和17%的EDTA聯合運用可以有效去除牙本質壁上的玷污層[14]，且能減少糞腸球菌在根管壁上的附著。

1.3氯己定 CHX是一種雙胍類廣譜殺菌、抑菌劑，對革蘭陽性菌、陰性菌和真菌都有作用，且有良好的穩(wěn)定性，毒性較小[15]。其作用機制可能為：CHX為帶正電荷的分子，與細菌細胞膜上帶負電荷的磷脂和脂多糖相互作用，并通過改變微生物細胞的滲透平衡，使更多的CHX分子滲入到細胞內發(fā)揮滅菌作用，并導致細胞內容物外泄[16]。

pH值為5.5～7.0時CHX的抗菌性能最佳，常用濃度為0.2%～2.0%。大部分臨床試驗證明，CHX濃度較高時具有較好的抑菌效果[4]。有研究表明2% CHX和5.25%次氯酸鈉抗菌效果相似，而2% CHX毒性比0.5%的次氯酸鈉還低[16]。臨床上使用的CHX具有溶液和凝膠兩種形式，有實驗證明CHX溶液形式能更快速地殺滅細菌，尤其是糞腸球菌[4]。但因為CHX去除根管內壞死組織及玷污層的能力較弱，臨床上較少用作主要根管沖洗劑，而是作為交替沖洗及輔助根管沖洗劑。有研究稱將CHX作為最后沖洗劑可以提高牙本質的粘接性[17]。

2 根管沖洗劑間的拮抗作用

2.1次氯酸鈉與螯合劑/有機酸反應 次氯酸鈉中添加螯合劑(如EDTA)或有機酸(如檸檬酸)都會使前者pH值降低[18-19]，這種降低可能是按一定比例，也可能是隨時間變化而變化的[20-21]。Zehnder等[20]將1%次氯酸鈉和17% EDTA(pH=8)分別以1:1、1:5、5:1的比例混合后，溶液的pH值分布在8.0～8.4；1%次氯酸鈉與10%檸檬酸在相同的比例下混合，pH值介于1.8～4.3。有學者認為當pH值降低后，溶液中的自由氯離子會受到影響，引起次氯酸鹽離子和氯氣的增加，相應減少了次氯酸的含量，增加了操作過程中的不穩(wěn)定性[22]。

無論EDTA還是檸檬酸，與次氯酸鈉發(fā)生化學作用都會導致游離有效氯(FAC)的丟失[18,23-24]。有研究將1%次氯酸鈉與17% EDTA以1:1混合，通過碘/硫代硫酸鹽滴定法分析其中FAC的含量，并與對照組比較，發(fā)現次氯酸鈉溶液中FAC的含量發(fā)生了實質性改變，且明顯受時間因素影響[24]。Guerreiro-Tanomaru等[18]也通過相同的方法將不同濃度的檸檬酸和次氯酸鈉混合，發(fā)現檸檬酸濃度越高，FAC含量越低，這也間接影響了次氯酸鈉的組織溶解能力。在一定的初始FAC值，EDTA和檸檬酸會影響次氯酸鈉的抗菌性能。一項體外實驗在3支試管中加入17% EDTA和1%次氯酸鈉的混合溶液，以及混合液分別1:10、1:100比例稀釋后的溶液，注入含糞腸球菌的磷酸鹽緩沖劑，保溫培養(yǎng)一段時間后，發(fā)現1:100稀釋后的溶液中有細菌生長，說明該種情況下EDTA抑制了次氯酸鈉的抗菌性[20]。進一步實驗證明，10%檸檬酸也存在同樣的抑制效果。

次氯酸鈉與EDTA和檸檬酸混合后，雖然部分次氯酸鈉性能受到影響，但并未影響EDTA和檸檬酸去除玷污層、軟化牙本質的能力[25]。一項研究對比了17% EDTA單獨使用和與5%次氯酸鈉(9:1)混合使用時的螯合能力，并用鈣滴定法分析每摩爾EDTA含有螯合鈣的量，結果未發(fā)現鈣含量降低，證實次氯酸鈉對EDTA鈣螯合能力的影響較小[26]。

2.2次氯酸鈉和CHX之間的反應 大量研究發(fā)現，次氯酸鈉與溶液形式的CHX混合后會產生橙棕色絮狀物或沉淀物[27-33]。這些沉淀物中有鈣、鐵及鎂離子存在。Kim等[19]使用電噴霧質譜法和掃描電鏡分析沉淀物，發(fā)現其中含有對氯苯胺(PCA)——一種具有毒性及致癌性的物質，且會破壞造血系統，該實驗還發(fā)現PCA的含量與次氯酸鈉濃度成正相關。Krishnamurthy等[27]將2.5%次氯酸鈉與2% CHX混合，先用核磁共振技術，再用貝爾斯坦數據庫及HCl溶解度測試，也檢測到了沉淀物中存在PCA。也有研究使用核磁共振技術分析沉淀物，但未發(fā)現PCA的存在[30]。實驗結果不一致可能與儀器涉及的機制和技術不同有關。

次氯酸鈉和CHX混合產生的沉淀物不僅影響根管沖洗的過程，還可降低牙本質的滲透性并形成滲色反應，甚至會影響根管充填。有學者通過羅丹明(紅色熒光染色劑)泄露實驗研究使用混合液后對牙本質滲透性的影響，發(fā)現混合了1%次氯酸鈉和2% CHX的試驗組中未檢測到羅丹明[34]，說明混合液確實降低了牙本質滲透性，這可能是溶液混合后形成的大量絮狀沉積物充當了“化學玷污層”，阻塞牙本質小管，從而影響了根管清潔的效果。另一研究發(fā)現，當1%次氯酸鈉和2% CHX凝膠混合用于根管沖洗后，牙體顯示出大量的線樣滲色反應[35]。

2.3CHX和螯合物、有機酸之間的反應 CHX和EDTA混合后很難獲得均質的溶液，肉眼觀察常為乳白色沉淀物[23,33,36]。Prado等[37]將17% EDTA和2% CHX混合，用電噴霧四級桿飛行時間質譜儀分析沉淀物的成分，未檢測出PCA，提示該沉淀物更像某種鹽類物質，是通過作為陽離子的CHX和作為陰離子的EDTA中和反應產生的。

CHX與檸檬酸很容易結合，而且不會改變前者的脫礦能力，但有研究發(fā)現混合使用后會有乳白色液體形成，不過只需再加入一定量CHX，就能很輕松地去除，且不會有沉積物產生[34]。

3 預防措施

醫(yī)生在臨床操作過程中應當對根管沖洗劑之間的拮抗性有全面了解。由于這些溶液相繼在根管內使用，它們相互接觸后會改變組織溶解性、抗菌性、清潔效率、封閉性等，有使牙體變色以及滲出到牙周組織的危險性。上述不良反應會直接影響整個根管治療過程，因此應防止和減少各種沖洗液相互作用產生的不良反應，具體方法如下。

3.1次氯酸鈉和EDTA 用大量次氯酸鈉沖洗根管，確定整個根管系統內都有液體交換，以此防止溶液在根管的不同層段內形成混合物。在使用其他沖洗劑前，先去除剩余的沖洗劑并干燥根管也是有益的[4]。

3.2次氯酸鈉和CHX 為防止CHX和次氯酸鈉反應形成沉淀物，可以在使用次氯酸鈉后用間質溶液沖洗根管[37]。這種溶液包括乙醇、蒸餾水、生理鹽水，或者使用一種能使組織脫礦的溶液作為最后沖洗劑，例如阿立西定(alexidine)[19]。

3.3CHX和螯合劑 盡量減少CHX與螯合劑或有機酸的混合配制，可以交替沖洗，也可用磷酸[33]或馬來酸代替，與該種酸混合使用不會形成沉淀物，對CHX的有效性也基本沒有影響。

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Research progress of antagonistic interactions among root canal irrigations

QU Chen, WANG Ping*
Department of Stomatology, First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China
*

, E-mail:cqcnwp@sina.com

Root canal therapy is the most effective way to treat various pulposis and periapical disease. Simple mechanical apparatus can not clean root canal thoroughly, but may affect tight filling instead. It can achieve a satisfactory cleansing effect only when it is combined with a chemical solution. Irrigation fluid for root canal should possess the properties of tissue dissolution, antimicrobial, lubrication, and removal of smear layer. So far, no solution is able to fulfill all these functions. Therefore, a combined use of multiple irrigation solutions is suggested. It can not only achieve good effect in cleaning and disinfection, also it can lower the concentration of different solutions, thus reducing the side effects. Nevertheless, some experiments proved that antagonism existed among the chemicals used for irrigations. The purpose of present article is to review the antagonistic effect among the chemicals used for irrigation when they are used together for root canal treatment.

root canal irrigants; sodium hypochlorite; chelating agents; organic acids; chlorhexidine

R781.05

A

0577-7402(2013)06-0524-04

2012-12-12；

2013-04-03)

(責任編輯：張小利)

400016 重慶 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔科(屈晨、王萍)

王萍，E-mail：cqcnwp@sina.com