鄭晨超,丁淑華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

·臨證精華·

黃斑水腫中西醫(yī)治療探討

鄭晨超,丁淑華*

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

對(duì)于黃斑水腫的治療尚無(wú)特效療法。對(duì)于糖網(wǎng)致黃斑水腫中醫(yī)常以補(bǔ)氣滋陰、活血化瘀、利水消腫為治療原則，方如利水活血方、桃紅四物湯加減；對(duì)于靜脈阻塞致黃斑水腫中醫(yī)常采用疏肝理氣、健脾益腎、利水化濕之法，方如黃斑消腫湯。而西醫(yī)則采用Anti-VEGF球內(nèi)注射、曲安奈德球內(nèi)球后注射、激光、手術(shù)、口服沃麗丁等治療。另有學(xué)者采用中西醫(yī)結(jié)合治療并取得一定療效。

黃斑水腫；雙氯芬酸；曲安奈德；沃麗??；激光；手術(shù)；補(bǔ)氣滋陰；活血化瘀；利水消腫

黃斑水腫(macularedema，ME)是視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinalveinocclusion，RVO)及糖尿病視網(wǎng)膜病變(DiabeticRetinopathy，DR)并發(fā)癥之一，是嚴(yán)重?fù)p害視力的病變。本病因尚無(wú)有效的治療方法而備受關(guān)注，研究報(bào)道頗多。

1 西醫(yī)治療

1.1 藥物治療

1.1.1 抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 黃斑水腫發(fā)病機(jī)制中，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)起著重要的作用。抗VEGF治療不但可以通過(guò)抑制眼部新生血管的形成使新生血管萎縮，還可通過(guò)降低血管的通透性，減少血管滲漏，減輕血管源性眼病引起的黃斑水腫和視網(wǎng)膜色素上皮脫離。CampochiaroPA等[1]對(duì)使用蘭尼單抗的17BRVO黃斑水腫患者及14例CRVO黃斑水腫患者完成2年的隨訪，這些患者在第24個(gè)月最佳矯正視力均較第3個(gè)月時(shí)提高。OzturkBT等[2]對(duì)29例糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫患者先后采用貝伐單抗和蘭尼單抗，貝伐單抗和蘭尼單抗治療之間的間隔時(shí)間平均為(9.54±2.64)個(gè)月，觀察患者最佳矯正視力和中央黃斑厚度(CSMT)改善情況，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.1.2 局部使用非甾體抗炎藥SoheilianM等[3]對(duì)包括5例糖尿病性黃斑水腫在內(nèi)的10例不同原因致黃斑水腫患者玻璃體內(nèi)注射雙氯芬酸,觀察8周后發(fā)現(xiàn)患者取得了顯著的視力改善，但沒(méi)有黃斑厚度的顯著減少。

1.1.3 曲安奈德(triamcinoloneacetonide，TA)

1.1.3.1 曲安奈德球內(nèi)注射(intravitrealinjectionsoftriamcinoloneacetonide,IVTA) 多種病因致黃斑水腫采用IVTA能得到較好的效果。GarcíaFernándezM等[4]對(duì)16例糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫患者(22眼)球內(nèi)注射TA，分別對(duì)其1、3、6個(gè)月后的BCVA、眼壓、CSMT進(jìn)行分析，認(rèn)為玻璃體內(nèi)注射TA是一個(gè)很好的針對(duì)糖尿病黃斑水腫患者的治療方案。不過(guò)由于瞬態(tài)效應(yīng)和潛在的不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

1.1.3.2Tenon囊下注射曲安奈德(posteriorsub-tenoninjectionoftriamcinoloneacetonide，PSTA) 經(jīng)Tenon囊下注射曲安奈德可用于治療多種原因引起的黃斑水腫，操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少，患者易于接受。胡恩海等[5]將50例50眼隨機(jī)對(duì)照分組，一組玻璃體內(nèi)注射TA(IVTA)4mg，一組球后注射TA(PSBTA)20mg。2組的最佳矯正視力及黃斑中心厚度在注藥前，注藥后1、3、6個(gè)月差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。眼壓2組在注藥前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，注藥后各時(shí)間點(diǎn)上對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明IVTA組較PSTA組更易引起眼壓升高。

1.1.4 卵磷脂絡(luò)合碘(沃麗丁) 卵磷脂碘化物穩(wěn)定性良好，無(wú)藥物間相互作用。該藥通過(guò)消化道吸收后經(jīng)血液循環(huán)被甲狀腺攝取，合成甲狀腺激素，增強(qiáng)眼部細(xì)胞的代謝，進(jìn)而通過(guò)促進(jìn)視網(wǎng)膜下積液中的蛋白吸收發(fā)揮作用。有學(xué)者采用卵磷脂絡(luò)合碘聯(lián)合激光或中藥或TA治療黃斑水腫均取得較好療效[6-8]。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 視神經(jīng)放射狀切開(kāi)術(shù)(radialopticneurotomy，RON) 視神經(jīng)放射狀切開(kāi)術(shù)經(jīng)睫狀體平坦部行視盤(pán)鼻側(cè)放射狀視神經(jīng)切開(kāi)，目的在于減輕篩板對(duì)視神經(jīng)的壓力。目前普遍認(rèn)為，視神經(jīng)放射狀切開(kāi)術(shù)可以減輕視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫，改善視力。HorioN等[9]對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者行RON，觀察其視網(wǎng)膜血流量(retinalbloodflow,RBF)、OCT、造影等，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月后RBF無(wú)明顯變化，黃斑厚度變薄,視力提高在2行或2行以上。SpaideRF等[10]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，黃斑水腫患者行RON后3個(gè)月平均黃斑厚度變薄，同時(shí)發(fā)現(xiàn)此種方法減輕水腫可能還存在額外機(jī)制。

1.2.2 玻璃體切割術(shù)與動(dòng)靜脈交叉鞘膜切開(kāi)術(shù) 玻璃體切割聯(lián)合動(dòng)靜脈交叉鞘膜切開(kāi)分離交叉處動(dòng)靜脈從而達(dá)到對(duì)下方靜脈減壓的目的。Lakhanpal等[11]通過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，玻璃體切割聯(lián)合或不聯(lián)合動(dòng)靜脈交叉處殼膜切開(kāi)術(shù)和單純的后部玻璃體切割術(shù)均能改善視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫和視力，二者沒(méi)有顯著差別，并提出術(shù)后RVO部位側(cè)支循環(huán)的建立是視網(wǎng)膜循環(huán)改善和再灌注的因素之一。

1.2.3 內(nèi)結(jié)膜剝除減壓術(shù)MandelcornMS等[12]選取14名CRVO及不符合激光光凝的BRVO伴黃斑水腫的患者行內(nèi)結(jié)膜剝除術(shù)，行非隨機(jī)、非對(duì)照研究，顯示視力改善。

1.3 激光治療 如果CME3～6個(gè)月不消退，可考慮光凝治療，封閉黃斑區(qū)滲漏的血管以阻止水腫的進(jìn)行?？蓱?yīng)用激光作黃斑區(qū)格子樣光凝。Lima-GómezV等[13]對(duì)59名糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫患者(平均年齡59.6歲)行激光治療，3周后患者黃斑容積減小有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)于靜脈阻塞所致黃斑水腫行激光治療也可取得一定療效[14-15]。如今抗-VEGF的發(fā)展，似乎使激光處于陰影之中，但ShresthaA[16]通過(guò)研究肯定激光的療效，并認(rèn)為抗-VEGF這種一線治療方法在發(fā)展中國(guó)家如尼泊爾等可能不易獲取和難以負(fù)擔(dān)得起。

2 中醫(yī)辨證施治

黃斑水腫不是獨(dú)立的一種疾病，它常出現(xiàn)于許多眼病之中，如消渴目病、絡(luò)損暴盲、瞳神緊小、視瞻昏渺、視瞻有色等，其中對(duì)消渴目病、絡(luò)損暴盲黃斑水腫中醫(yī)藥治療研究較多，且能取得較好療效。

2.1 消渴目病 消渴目病是指消渴疾病引起的內(nèi)障眼病?！堆C論》指出，“血與水本不分離”“血病而不離乎水”，并謂“瘀血積既久，其水乃成”。醫(yī)圣張仲景曰：“血不利則為水?！秉S斑水腫治當(dāng)健脾化濕利水，治療時(shí)亦應(yīng)注意活血養(yǎng)血?，F(xiàn)許多學(xué)者采用不同的辨證論治思路治療本病均取得較好療效。梁俊芳等[17]認(rèn)為，糖尿病性黃斑水腫以局部辨證為主，當(dāng)屬氣滯血瘀[18]，水濕上泛，擬利水活血方。方藥組成：赤芍15g，白芍10g，當(dāng)歸12g，生地黃10g，澤瀉15g，車(chē)前子30g，豬苓15g，茯苓15g，柴胡6g。采取中藥組、光凝組與中藥光凝聯(lián)合組對(duì)照研究，觀察6個(gè)月后視力，黃斑中心1mm區(qū)域平均厚度及容積。發(fā)現(xiàn)3組患者治療后近期視力均有改善,但遠(yuǎn)期視力療效聯(lián)合組明顯優(yōu)于單純中藥組和激光組。該作者于2008年也對(duì)該方研究，證實(shí)其療效[19]。劉光輝等[20]參照參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[21]辨證屬氣陰兩虛夾瘀，擬加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯:生黃芪15g，山藥15g，蒼術(shù)9g，桃仁5g，紅花5g，當(dāng)歸9g，川芎6g，赤芍10g，茯苓15g，生地黃15g，玄參15g。對(duì)計(jì)20例36只眼單純中藥治療，觀察其治療前、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月黃斑中心凹區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度，計(jì)算總治愈率達(dá)38.89%，并建議可聯(lián)合應(yīng)用其他治療方式以進(jìn)一步提高療效。喻青等[22]也認(rèn)為痰瘀互結(jié)、阻閉目絡(luò)是本病發(fā)生發(fā)展的主要原因，所以自擬以益氣養(yǎng)陰、化瘀逐痰、通竅明目為治療原則的糖明湯：黃芪、葛根、丹參、木賊、青葙子各20g，生地黃、山藥、茯苓、澤瀉、半夏、當(dāng)歸、三七各12g，密蒙花、谷精草、車(chē)前子各15g，研究中藥聯(lián)合激光治療糖尿病黃斑水腫，取得較好療效。魏麗娟等[23]認(rèn)為，本病患者多素體陰虧或久病傷陰，全身辨證以氣虛為主，采用其協(xié)定方結(jié)合全身及局部辨證，以益氣利水為治療原則。取方糖網(wǎng)激光協(xié)定方：黃芪30g，白術(shù)15g，防風(fēng)10g，枸杞子15g，茺蔚子25g，紫丹參20g，生蒲黃10g，澤蘭10g，茯苓20g，豬苓10g，車(chē)前子10g。對(duì)50例患者采用非隨機(jī)空白對(duì)照研究，將患者分為治療組25例(局限性水腫型15例，彌漫性水腫型10例)采用中藥聯(lián)合激光治療，對(duì)照組25例(局限性水腫型15例，彌漫性水腫型10例)僅進(jìn)行黃斑激光光凝治療。比較治療前3d和激光治療后4周BCVA及黃斑中心1mm區(qū)域內(nèi)的中心厚度。結(jié)果顯示治療組的療效好于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鄭艷霞等[24]認(rèn)為，糖尿病患者陰津虧耗，精血不能上承于目，日久眼目失養(yǎng)，視力下降。血少則瘀滯不通，氣機(jī)不暢，津液不行，發(fā)為水腫。此時(shí)應(yīng)予活血行氣、利水滲濕之品。方用桃紅四物湯加減：當(dāng)歸15g，熟地黃15g，白芍15g，川芎15g，桃仁15g，紅花15g，茯苓10g，澤瀉10g，牛膝10g，陳皮10g，黃芪15g。采用中藥聯(lián)合激光與單純激光治療比較，觀察6個(gè)月后OCT示黃斑厚度。結(jié)果中藥聯(lián)合激光組療效優(yōu)于單純激光組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 絡(luò)損暴盲 《銀海指南·腎經(jīng)主病》提出其病因?yàn)椤皩傧嗷鹕细?，水不能制”的?jiàn)解。傅青主認(rèn)為“肝腎無(wú)邪則目決不病”。[25]《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“中央黃色入通于脾?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“中央生濕，濕生甘，甘生脾。其在天為濕，在體為肉，在臟為脾，在色為黃。”田石琦等[26]認(rèn)為，黃斑區(qū)位于視網(wǎng)膜中央，屬足太陰脾經(jīng)，故視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞伴黃斑水腫即中醫(yī)的“暴盲”或“視瞻昏渺”，與肝、腎、脾三臟關(guān)系密切。雖然本病病機(jī)主要在于濕滯與血瘀，但病因不同，治療應(yīng)予以疏肝理氣、健脾益腎等藥物靈活加減，擬方黃斑消腫湯?；痉剿帲很?chē)前子15g，三七粉4g(沖服)，蒼術(shù)15g，茯苓、澤蘭各12g，益母草20g，川牛膝15g，薏苡仁12g，陳皮10g。研究其聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫，取得較好療效。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)黃斑水腫的治療有了更多的選擇，各種聯(lián)合治療方法的臨床應(yīng)用價(jià)值愈來(lái)愈突出，己成為黃斑水腫治療的新趨勢(shì)[27-28]。由于黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制還不甚明了，對(duì)于一些頑固性的黃斑水腫的治療效果仍不理想，而且有些治療方法的有效性、安全性和遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步有更多大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證實(shí)。中醫(yī)中藥要加強(qiáng)這方面的研究，探尋出更有效的治療措施。

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R734.5

B

1003-5699(2013)01-0024-04

2012-08-28)

鄭晨超(1987-),男,碩士研究生。研究方向:中醫(yī)五官科眼科。

*通信作者:丁淑華,Tel:15365127368,E-mail:zhengchenchao1987@163.com