王雅芹，金季玲

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

金季玲教授治療更年期功能性子宮出血經(jīng)驗

王雅芹，金季玲*

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

金季玲教授認為，腎虛血瘀為更年期功能性子宮出血的主要病機。臨證遵循“急則治標，緩則治本”的原則，分期分型論治。出血期以止血為主，同時根據(jù)出血特點及伴隨癥狀的不同，分為不同的證型，加用不同的藥物，采用炭類及化瘀止血之品。陰虛血熱型治以養(yǎng)陰清熱、涼血止血，予兩地湯合止血之品；氣不攝血型治以益氣健脾、攝血止血，予固沖湯；瘀阻沖任型治以活血化瘀、養(yǎng)血止血，予四物湯加味。血止后則補腎健脾，調(diào)理陰陽氣血，軟堅散結(jié)，固本求源。

金季玲；更年期；功能性子宮出血；腎虛血瘀

更年期功能性子宮出血(功血)是指由于HPOU軸(Hypothalamus-pituitary-ovarian-uterusaxis，即下丘腦—垂體—卵巢—子宮軸,簡稱HPOU)功能失調(diào)，造成子宮內(nèi)膜異常生長與脫落所致[1]，以月經(jīng)周期紊亂和子宮出血數(shù)量及性質(zhì)改變?yōu)樘卣鞯漠惓Ｐ宰訉m出血[2]，多為無排卵型功血。其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時多時少，時見經(jīng)血淋漓數(shù)月，往往導(dǎo)致較嚴重的貧血或繼發(fā)生殖系統(tǒng)感染。西醫(yī)治療更年期功血的原則是止血，抑制內(nèi)膜增殖，調(diào)整周期(但不需要恢復(fù)排卵)及促進閉經(jīng)。所采用的方法一般為診斷性刮宮或孕激素撤退止血、孕激素周期治療促進內(nèi)膜萎縮以及對癥支持治療[3]。各種治療均能控制出血，但療效不穩(wěn)定且易復(fù)發(fā)。

1 病因病機

更年期功血歸屬中醫(yī)“年老血崩”“崩漏”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”“絕經(jīng)前后諸證”等范疇。金季玲教授認為，更年期功血基本病機為腎虛血瘀，根據(jù)臨床常見類型，又可分為陰虛血熱、氣虛不固、瘀阻沖任等型。《素問·上古天真論》曰：“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！敝赋隽四I為先天，為天癸之源，沖任之本。先天不足或后天耗損致腎虛，特別是腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火灼血，血不歸經(jīng)，則導(dǎo)致崩漏的出現(xiàn)[4]?！杜拼橐分赋?“其為患因脾胃虛損，不能攝血歸源?！备昶趮D女天癸將竭，腎虛不充，脾虛不攝，沖任不固，血不循經(jīng)而致崩漏[5]?！肚Ы鸱健吩?“瘀血占血室，而致血不歸經(jīng)?！薄吨T病源候論》曰：“內(nèi)有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷?！惫矢鞣N原因所致瘀血阻滯胞宮，宮室不寧，瘀迫血流，血不循經(jīng)，是形成瘀血崩漏的病理關(guān)鍵。而離經(jīng)之血又可滯而成瘀，形成新的致病因素，以致崩漏經(jīng)久不愈[6]。

2 治療思路

關(guān)于崩漏的治療，應(yīng)當本著“急則治其標，緩則治其本”的原則。明代方約之在《丹溪心法·附余》中首先提出治療崩漏的3大法則:“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以復(fù)其舊?！焙喲灾?，即“塞流、澄源、復(fù)舊”。塞流，即固澀止崩，止血是目的；澄源，就是澄清本源，求因治療，找出病因，是方法，是辨證要點；復(fù)舊，即固本調(diào)治，是治本。血止之后需要及時補血，從補脾益腎著手，使患者機體恢復(fù)正常[7]。金季玲教授遵循崩漏的治療原則，對于崩證出血過多，來勢較猛者，則先止血以塞其流，多采用炭類藥及化瘀止血之品，以止血不留瘀。但若不辨別出血原因，采取單純的固澀止血的方法，誠可取效一時，往往得不到預(yù)期的效果。因此金季玲教授指出，在出血量減少或血止后，應(yīng)辨別證型，選擇治療病因與止血結(jié)合的方法進行治療。血止后要進一步調(diào)理沖任，以補腎、調(diào)補陰陽氣血、軟堅散結(jié)為主，同時根據(jù)不同的出血原因，加用相應(yīng)的藥物，以治本求源，鞏固療效。

3 用藥特色

金季玲教授認為，本病之所以形成在于各種原因所致子宮內(nèi)膜不能規(guī)律剝脫，或不能按時剝脫，或剝脫不盡。故在治療本病時，在血止后常于補腎養(yǎng)血之藥中加入浙貝母、制鱉甲、夏枯草等軟堅散結(jié)之品，意在軟化子宮內(nèi)膜，使其規(guī)律剝脫，從而從根本上治愈本病。

4 選方用藥

4.1 出血期

4.1.1 陰虛血熱 癥見出血量多,色鮮紅，質(zhì)地濃稠，伴口干，煩躁易怒。治以養(yǎng)陰清熱，涼血止血。常用兩地湯配合止血之品：生地黃15g，地骨皮10g，女貞子10g，旱蓮草20g，白芍10g，阿膠10g，麥冬10g，茜草10g，海螵蛸20g，三七粉3g，仙鶴草15g，鹿銜草15g，蒲黃炭10g，貫眾炭15g，花蕊石10g。

4.1.2 氣不攝血 癥見經(jīng)來似崩，或出血日久淋漓不盡，色淡質(zhì)稀,伴頭暈、面色蒼白少華。治宜益氣健脾，攝血止血。常用固沖湯加減：黨參15g，炒白術(shù)10g，炙黃芪15g，茜草10g，海螵蛸20g，三七粉3g，荊芥穗炭15g，仙鶴草15g，棕櫚炭15g，阿膠珠10g，蒲黃炭10g，貫眾炭15g，花蕊石10g，制鱉甲15g，煅牡蠣15g。

4.1.3 瘀阻沖任 癥見血色暗紫質(zhì)稠，見下血塊，伴腹痛，舌暗紅或紫，邊有瘀斑。治以活血化瘀，養(yǎng)血止血。以四物湯加味：當歸10g，赤芍、白芍各10g，熟地黃15g，丹參15g，澤蘭15g，牛膝10g，益母草15g，紅花10g，雞血藤15g，香附10g。

4.2 血止后 血止后，當補腎健脾，調(diào)補陰陽氣血以治其本，同時配以軟堅散結(jié)之品以軟化子宮內(nèi)膜。自擬補腎健脾方，藥物組成：當歸10g，白芍10g，熟地黃15g，制何首烏15g，枸杞子10g，山茱萸10g，阿膠10g，菟絲子15g，夏枯草15g，浙貝母10g，制鱉甲15g。偏于陰虛者加女貞子10g，旱蓮草20g，地骨皮10g，玄參15g；偏于氣虛者加黨參15g，炒白術(shù)10g，炙黃芪15g。

5 病案舉例

馬某，女，53歲，初診2011年7月22日?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，7/21～25d，量中，色紅。末次月經(jīng)2011年5月28日，持續(xù)2月余未凈。開始1月量少，色暗，無血塊。自7月初開始量多如注，伴面色萎黃無華，頭暈，四肢無力，腹痛綿綿，腰酸，舌紅苔薄，脈細數(shù)。查婦科彩超：內(nèi)膜厚0.7cm，子宮及附件未見明顯異常。診為崩漏，證屬氣虛不固。治以益氣健脾，固沖止血。藥用：黨參15g，炒白術(shù)10g，炙黃芪15g，茜草10g，海螵蛸20g，三七粉3g，荊芥穗炭15g，仙鶴草15g，鹿銜草15g，棕櫚炭15g，阿膠10g，蒲黃炭10g,貫眾炭15g，花蕊石10g，女貞子10g，旱蓮草20g，制鱉甲15g，煅牡蠣15g，白芍10g。7劑后經(jīng)量明顯減少。治以補腎健脾，軟堅散結(jié)。藥用夏枯草15g，浙貝母10g，制鱉甲15g，女貞子10g，旱蓮草20g，黨參15g，白術(shù)10g，炙黃芪15g，山藥15g，山茱萸10g，阿膠10g，當歸10g，白芍10g，熟地黃15g，制何首烏15g，肉蓯蓉15g。服藥10劑。如是經(jīng)3月調(diào)理而痊，至今未發(fā)。

按:患者為脾氣虛弱，統(tǒng)攝無力，沖任不固，血不歸經(jīng)，經(jīng)血妄行不止。日久淋漓不盡，氣血愈耗，故產(chǎn)生一系列虛弱病證。治以益氣攝血法，方用固沖湯加減。由于本病日久根深，暫效易得，鞏固困難，故血止后仍行周期調(diào)理，方能治本。

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[3]黃醒華,王臨虹.實用婦女保健學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2006:348.

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2012-09-12)

王雅芹(1986-),女,碩士研究生。研究方向：中醫(yī)婦科學(xué)。

*通信作者：金季玲,Tel：13034331525,E-mail：jinjiling@sohu.com