文孟先，陳憲海

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014)

辨病辨證結(jié)合治療慢性咳嗽臨床體會(huì)

文孟先，陳憲海*

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014)

咳嗽變異性哮喘多由風(fēng)邪誘發(fā)兼見燥邪為病的特點(diǎn)，而痰和瘀既是病理產(chǎn)物又可作為致病因素加重本病，治療當(dāng)以祛風(fēng)解痙、益氣養(yǎng)陰為主，同時(shí)加入祛痰化瘀之品，可予參蘇飲加減。上氣道咳嗽綜合征辨證屬于氣虛不固，營(yíng)衛(wèi)失和，清竅不利，治宜益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，清咽利竅，方選玉屏風(fēng)散合桂枝加厚樸杏子湯加減。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎為燥邪犯肺，氣陰兩傷，治當(dāng)滋陰潤(rùn)肺，理氣止咳，方用沙參麥冬湯化裁。胃食管反流性咳嗽多是肝胃不和，肺失清肅，或痰熱、痰濕阻于胸膈，肺氣上逆所致，治當(dāng)疏肝和胃，肅肺止咳，方選旋覆代赭湯合烏貝散加減或溫膽湯治療。

咳嗽；祛風(fēng)解痙；益氣養(yǎng)陰；祛痰化瘀；益氣固表；滋陰潤(rùn)肺

慢性咳嗽是以咳嗽為主要或唯一癥狀，咳嗽時(shí)間大于或等于8周，胸部X線檢查無明顯異常的一類疾病。臨床最常見的慢性咳嗽病因診斷是咳嗽變異性哮喘(CoughvariantasthmaCVA)、上氣道咳嗽綜合征(UpperairwaycoughsyndromeUACS)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EosinophilicbronchitisEB)、胃食管反流性咳嗽(GastroesopHagealrefluxrelatedcoughGERC)[1]。中醫(yī)學(xué)對(duì)于咳嗽認(rèn)識(shí)很早，在《內(nèi)經(jīng)》中就有專篇論述，歷代醫(yī)家在繼承《素問·咳論》理論的基礎(chǔ)上，又有充實(shí)和發(fā)揮。中醫(yī)文獻(xiàn)中“久咳”“頑咳”均屬于慢性咳嗽的范疇。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)藥以辨病辨證結(jié)合模式治療慢性咳嗽顯示了一定的優(yōu)勢(shì)。

1 咳嗽變異性哮喘(CVA)

該類患者多以咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)，故易誤診、漏診。干咳或少量咳痰，每遇風(fēng)后咽癢作咳，咳劇則胸悶氣短，夜間明顯。舌象多是質(zhì)紅少津，亦可見舌質(zhì)暗淡且有瘀點(diǎn)。風(fēng)邪為本病最主要的致病因素。風(fēng)邪挾寒、挾燥、挾熱侵犯肌表致肺失清肅，氣逆作咳，此為外風(fēng)；平素肝之陰血虧虛，血燥生風(fēng)，陰虛風(fēng)動(dòng)，內(nèi)風(fēng)上擾，搖鐘而鳴，此為伏風(fēng)。同時(shí)干咳、舌紅少津等又體現(xiàn)出燥邪為病的特點(diǎn)，而痰和瘀既是病理產(chǎn)物又可作為致病因素加重本病，治療當(dāng)以祛風(fēng)解痙、益氣養(yǎng)陰為主，同時(shí)加入祛痰化瘀之品，方以參蘇飲加減。藥用黨參、紫蘇葉、桔梗、炒杏仁、半夏、陳皮、防風(fēng)、蟬蛻、荊芥、蜜百部、蜜紫菀、丹參等。楊春艷等[2]治療伏風(fēng)所致的CVA，方選過敏煎加味。針對(duì)風(fēng)邪戀肺這一病機(jī)關(guān)鍵,還在上述方藥的基礎(chǔ)上酌加蟲蟻搜風(fēng)之品，如僵蠶、全蝎、蜈蚣等。劉學(xué)芬[3]治療與情緒波動(dòng)密切相關(guān)的CVA或與月經(jīng)周期相關(guān)的女性患者，注重疏肝理氣，降逆止咳,方選小柴胡湯合逍遙散化裁。馬培之[4]認(rèn)為，風(fēng)燥郁肺之干咳，可治以祛風(fēng)清金，藥用嫩前胡、茯神、炒瓜蔞皮、冬桑葉、橘絡(luò)、枇杷葉(包)、冬瓜子、杏仁、炒竹茹、絲瓜絡(luò)、浙貝母、生梨(打汁沖)。劉友章教授還強(qiáng)調(diào)，治療慢性咳嗽需知“治上焦如羽”[5],即治療上焦肺衛(wèi)病證要用輕清升浮的藥物，且藥量要輕，煎煮時(shí)間宜短，服用時(shí)需少量頻服。

2 上氣道咳嗽綜合征(UACS)

此類患者平素極易感冒，每因氣候變化而誘發(fā)，發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，鼻后滴流伴或不伴咽后壁黏液附著感。舌質(zhì)多淡紅，舌苔多薄白。辨證屬于氣虛不固，營(yíng)衛(wèi)失和，清竅不利。治宜益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，清咽利竅。方選玉屏風(fēng)散合桂枝加厚樸杏子湯加減，藥如黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、厚樸、杏仁、蟬蛻、莘荑、蒼耳子等。亦有很多醫(yī)家將其歸為喉源性咳嗽(Laryngealcough,LC)，將LC分別以清熱化痰、清熱瀉火、滌痰化瘀等為治則，方用黃連溫膽湯、銀翹散、消瘰丸合二陳湯等加減治療，總有效為81.125%。

3 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)

多數(shù)病人以刺激性干咳為唯一癥狀，偶有少許痰,與CVA類似而無喘息和呼吸困難。部分患者有口干、咽干癥狀。舌象多為舌紅少苔或舌質(zhì)紅苔薄黃少津。EB患者多是燥邪犯肺，氣陰兩傷，治宜滋陰潤(rùn)肺，理氣止咳，方可用沙參麥冬湯化裁。陰虛盜汗者酌加五味子、浮小麥，咯吐黃痰者加瓜蔞、知母等。程光宇等[6]認(rèn)為，肺臟久為風(fēng)燥所傷，必兼氣滯血瘀，給予清燥潤(rùn)肺、調(diào)暢氣血治療，宜酌量使用沙參、桃仁、赤芍、牡丹皮等潤(rùn)燥活血之品。洪廣祥[7]觀察患者臨床表現(xiàn)多以慢性干咳、有少許黏痰為主，同時(shí)兼見濕熱證候，認(rèn)為多因濕熱郁肺、肺氣失宣而發(fā)本病。治以清化濕熱、宣暢肺氣為治療原則，方選麻黃連翹赤小豆湯加減。

4 胃食管反流性咳嗽(GERC)

患者咳嗽、咳大量白色泡沫樣痰，咳劇胸悶或伴有燒心、反酸、噯氣、咽部灼熱感等反流癥狀，進(jìn)食酸性或油膩食物癥狀加重，平臥位明顯，也可以咳嗽為唯一表現(xiàn)。舌象多是舌質(zhì)紅苔薄白膩或舌質(zhì)紅苔薄黃膩。分析其病因多為飲食傷胃，或肝氣犯胃，或脾胃虛弱無力運(yùn)化，致濁氣上逆，胃失和降，肺失清肅；也可為痰熱、痰濕阻于胸膈，致氣機(jī)升降失常，肺氣上逆作咳。病機(jī)總屬胃失和降，肺失清肅。治宜疏肝和胃，肅肺止咳。張振千[8]方用旋覆代赭湯合烏貝散加減治療，熱證合用左金丸，寒證合用吳茱萸湯。王彩華[9]方選溫膽湯加減，兼肝胃郁熱酌加梔子、牡丹皮，肝胃不和酌加郁金、白芍，痰氣郁阻酌加紫蘇子、茯苓、桔梗、陳皮。GERC患者多伴有上腹部不適，故中藥可在餐前少量頻服，避免增加胃腸負(fù)擔(dān)。

5 結(jié)語

針對(duì)西醫(yī)明確病因分類的疾病中醫(yī)學(xué)根據(jù)辨證論治原則是否有相對(duì)應(yīng)的證治方藥，歸總出來的理法方藥效果如何仍是我們需要繼續(xù)探討的課題。筆者認(rèn)為，雖然沒有綱領(lǐng)性質(zhì)的提案，但臨床上醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)自己的工作體會(huì)確確實(shí)實(shí)地在應(yīng)用這一模式。相信通過廣大醫(yī)務(wù)人員的共同努力，中西醫(yī)結(jié)合治療本病能夠獲得更好的療效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.

[2]楊春艷,張愛華,張俊國(guó),等.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性咳嗽[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2009,32(11):31-32.

[3]劉學(xué)芬.慢性咳嗽的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(8):1028-1029.

[4]龔鵬.孟河一派論咳嗽[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(12):1143.

[5]蔡俊逸,劉友章.劉友章教授治療慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(2):228.

[6]程光宇,薛漢榮,林色奇.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎17例報(bào)告[J].江西中醫(yī)藥,2005,36(12):15.

[7]洪廣祥.慢性干咳治療之我見[J].中華中醫(yī)藥雜志,2006,21(6):344-346.

[8]張振千.從肺胃論治慢性咳嗽[J].山西中醫(yī),2007,23(6):74.

[9]王彩華.慢性咳嗽辨治四法[J].浙江中醫(yī)雜志,2008,43(2):81-83.

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1003-5699(2013)01-0018-02

2012-09-28)

文孟先(1990-),女,碩士研究生。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

*通信作者:陳憲海,Tel:13793188561,E-mail:chenxianhai18@163.com