馬娟妹，吳竹群，富建峰，張麗美

（1.嘉興市第一醫(yī)院 風(fēng)濕科，浙江 嘉興 314000；2.嘉興市第二醫(yī)院 供應(yīng)室，浙江 嘉興 314001）

結(jié)締組織?。╟onnective tissue disease，CTD）是以血管和結(jié)締組織的慢性炎癥為病理基礎(chǔ)而引起全身多系統(tǒng)損害的一類疾病。王宏智等［1］研究表明，在CTD中，外周血淋巴細(xì)胞低于0.5×109／L時(shí)，感染率明顯增加，發(fā)生感染的最常見部位是肺部。本研究旨在探索對外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于0.5×109／L的CTD患者的預(yù)防性護(hù)理，以減少肺部感染的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 方便性抽樣選擇2010年10月至2012年5月在嘉興市第一醫(yī)院風(fēng)濕科住院的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的CTD患者54例，其中男19例、女35例，年齡23～64歲，平均（53.9±15.6）歲。54例患者中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡25例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎14例，血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病7例，系統(tǒng)性血管炎4例，原發(fā)性干燥綜合征4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎、原發(fā)性干燥綜合征；（2）符合《臨床診療指南－風(fēng)濕病分冊》［2］所提供的分類標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡16～65歲；（4）入院時(shí)外周血常規(guī)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值低于0.5×109／L。剔除合并肝、腎、腦、肺、心臟功能衰竭患者及入院時(shí)已合并肺部感染患者。按入院先后將其分為觀察組28例和對照組26例，兩組患者的年齡、性別等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，研究工作獲得醫(yī)院相關(guān)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組予常規(guī)護(hù)理，如密切觀察患者生命體征、氧飽和度及肺部體征變化，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，做好手衛(wèi)生及心理支持等。觀察組除常規(guī)護(hù)理外，在入院時(shí)即進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 減少口腔細(xì)菌的定植 注意觀察口腔黏膜的改變，及時(shí)留取標(biāo)本，保持口腔清潔，每日早晚刷牙2次，每次進(jìn)食后漱口，對臥床不能自理者口腔護(hù)理2次。根據(jù)口腔pH值選用合適的口腔清潔液，以破壞細(xì)菌在口腔黏膜的吸附。pH值大于1.5選用2%～3%硼酸液，pH值小于0.9選用2%碳酸氫鈉液，pH值中性選用生理鹽水。

1.2.2 加強(qiáng)飲食宣教 進(jìn)食取坐位，長期臥床者進(jìn)食時(shí)搖高床頭45°以上，以利用重力作用減少胃液反流，使口咽部的分泌物向咽部聚集，刺激吞咽，減少口咽部感染機(jī)會(huì)［3］。注意小口慢喂，遇嗆咳時(shí)停止進(jìn)食，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，不能進(jìn)食者早期予腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。

1.2.3 加強(qiáng)呼吸道管理 鼓勵(lì)患者多飲水、有效咳嗽、室內(nèi)活動(dòng)，對長期臥床者予翻身、拍背，不能有效排痰者予肺部叩擊1次／4h，注意叩擊方式，應(yīng)由下往上、由外向內(nèi)，在患者呼氣時(shí)進(jìn)行叩擊并鼓勵(lì)有效咳嗽、咳痰，如遇分泌物黏稠及時(shí)進(jìn)行帶氧霧化吸入，操作中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸狀況，霧化液不能過多，以免發(fā)生煙霧窒息［4］，必要時(shí)吸痰。

1.2.4 嚴(yán)格病室管理 保持病室空氣新鮮，每日早晚開窗通風(fēng) ，定時(shí)用含氯消毒液拖地、擦拭床頭桌椅，室內(nèi)溫度保持在22～24℃，濕度50%～60%，避免與發(fā)熱感染患者同住一室。鮑亞麗［5］報(bào)道，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者當(dāng)白細(xì)胞≤3.0×109／L時(shí)，感染率為40.3%，對白細(xì)胞≤3.0×109／L的患者應(yīng)戴口罩，限制探視人員，病室每日用空氣消毒機(jī)消毒1次／2h。

1.3 效果評價(jià) 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》：（1）入院48h后發(fā)??；（2）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影，伴或不伴胸腔積液。伴有下列1項(xiàng)及以上：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱，體溫＞38℃；（3）肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；（4）白細(xì)胞＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴核左移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組有4例（14.3%）患者發(fā)生肺部感染，均為支氣管肺炎；對照組有10例（38.5%）患者發(fā)生肺部感染，其中細(xì)菌感染8例，合并真菌感染2例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.103，P＜0.05）。

3 討論

在CTD患者中，繼發(fā)肺部感染是影響其發(fā)病率及病死率的一個(gè)非常重要的因素，CTD引起肺部感染率增高的原因，可能與疾病本身所致的免疫紊亂、器官組織功能障礙或治療措施相關(guān)［6］。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少在CTD患者中非常常見，引起淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的機(jī)制可能與自身抗體的產(chǎn)生［7］、淋巴細(xì)胞凋亡增加及細(xì)胞毒藥物的使用相關(guān)。同時(shí)，近年來大量研究［6］證明，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低是CTD患者發(fā)生肺部感染的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的CTD患者發(fā)生肺部感染率增高可能與以下情況相關(guān)：（1）重癥患者多為長期臥床患者，口咽部分泌物和進(jìn)食不當(dāng)易導(dǎo)致墜積性肺炎的發(fā)生；（2）患者機(jī)體免疫力低下，醫(yī)院內(nèi)空氣中病原微生物較多，病原體易侵入肺臟?？谇皇且粋€(gè)復(fù)雜完整的生態(tài)系統(tǒng)，生理狀況下，機(jī)體的免疫力與口腔中的常居菌保持相互制約的動(dòng)態(tài)平衡而不發(fā)病。在病理?xiàng)l件下，機(jī)體免疫力降低，口腔自凈作用和局部黏膜抵抗力下降，以致各種致病微生物在口咽部大量繁殖和定植。有研究［8］表明，含有定植菌的口咽部分泌物“微量誤吸”和下漏是住院患者并發(fā)肺部感染的重要機(jī)制和途徑，減少致病微生物在口咽部大量繁殖和定植是預(yù)防肺部感染發(fā)生的關(guān)鍵，而口腔護(hù)理是最簡單的干預(yù)措施。CTD患者多使用免疫抑制劑，胃納差、住院期間飲食單一，而早期營養(yǎng)支持可提高機(jī)體免疫功能，采取坐位進(jìn)食通過重力作用，有利于食物進(jìn)入消化道，降低誤吸的發(fā)生。有效咳嗽和拍背，通過肺部分泌物震動(dòng)，有利于排痰。而嚴(yán)格做好病室管理，避免了呼吸道細(xì)菌的傳入。因此，對入院患者，及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)評估，減少口腔細(xì)菌的定植、加強(qiáng)飲食宣教、保持呼吸道通暢和病室通風(fēng)，對白細(xì)胞低下患者及時(shí)進(jìn)行病室消毒、限制探視人員，可有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

［1］王宏智，劉加良，吳美娟.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值減少患者的感染風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2009，31（004）：533－534.

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［5］鮑亞麗.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素及護(hù)理對策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（11B）：47－48.

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