陳潤(rùn)花,陳 亮,蘇澤琦,師 寧,李培彩,郭 強(qiáng),丁 霞

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029)

幽門螺桿菌(Hp)相關(guān)性慢性胃炎中醫(yī)證候研究

陳潤(rùn)花1,陳 亮1,蘇澤琦1,師 寧1,李培彩1,郭 強(qiáng)1,丁 霞2*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029)

回顧研究發(fā)現(xiàn)，既往研究存在一些問題，如納入及排除標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格,難以保證西醫(yī)“病”與中醫(yī)“證”之間關(guān)系的對(duì)應(yīng)性；基于部分學(xué)者經(jīng)驗(yàn)的病例觀察表(CRF)難以獲取Hp相關(guān)性慢性胃炎在自然狀態(tài)下的四診信息；對(duì)環(huán)境、發(fā)病季節(jié)、氣候等有可能影響中醫(yī)證候的因素考慮不足，也在一定程度上影響了研究結(jié)果；對(duì)以單一證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，忽略了復(fù)合證型的存在，致使研究結(jié)果過于片面。

Hp；相關(guān)性；慢性胃炎；中醫(yī)證候；四診/治法

幽門螺桿菌(Hp)感染與中醫(yī)證型之間相關(guān)性的研究始于20世紀(jì)80年代末[1-2]，至今對(duì)Hp相關(guān)性慢性胃炎中醫(yī)證候的研究已有20余年。自Hp與慢性胃炎之間的相關(guān)性得到確認(rèn)以來，中醫(yī)藥治療Hp感染取得顯著進(jìn)展[3]。既往的研究在一定程度上揭示了Hp感染的中醫(yī)證候表達(dá)，為臨床治療提供了支撐，但也存在一些問題，仍需加以審視和反思。

1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定原則

西醫(yī)以“病”為診斷治療的基本單元，中醫(yī)則以“證”為診斷治療的基本單元。由于中西醫(yī)理論的差異，在對(duì)Hp相關(guān)性慢性胃炎的中醫(yī)證候進(jìn)行研究時(shí)，應(yīng)考慮西醫(yī)“病”與中醫(yī)“證”之間的對(duì)應(yīng)性，即臨床病例收集時(shí)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，目的是減少其他因素對(duì)研究對(duì)象的干擾。不論是納入標(biāo)準(zhǔn)，還是排除標(biāo)準(zhǔn)，都是基于西醫(yī)對(duì)Hp相關(guān)性慢性胃炎的認(rèn)識(shí)，將有可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生干擾的Hp陽性的胃食管反流病、消化性潰瘍及肝膽疾病等加以排除。但是，由于中醫(yī)“證”與西醫(yī)“病”之間的差異，基于西醫(yī)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，并不能保證研究結(jié)果中西醫(yī)“病”與中醫(yī)“證”之間關(guān)系的對(duì)應(yīng)性。

筆者對(duì)既往研究進(jìn)行了回顧,涉及到病例7 331例，計(jì)有19個(gè)中醫(yī)證型，其中出現(xiàn)頻次在100以上的有肝胃不和證(2 045例)、脾胃濕熱證(1 717例)、脾胃虛弱證(1 343例)、胃陰不足證(631例)、瘀血阻絡(luò)證(317例)、肝郁脾虛證(293例)、肝郁胃熱證(185例)、脾虛胃熱證(132例)，脾虛濕滯證(107例)。上述9個(gè)中醫(yī)證型，以肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛弱3個(gè)證型出現(xiàn)頻次最多，但凡消化系統(tǒng)疾病均可見到，并不僅見于Hp相關(guān)性慢性胃炎。換言之，雖然將Hp陽性的胃食管反流病、消化性潰瘍及肝膽疾病等排除在外，但如果被納入研究的患者同時(shí)患有其他消化系統(tǒng)疾病，也可能出現(xiàn)上述證型。因此，對(duì)于出現(xiàn)上述證型的Hp相關(guān)性慢性胃炎患者，研究者很難明確判斷該證型是由Hp相關(guān)性慢性胃炎所致，還是由其他消化系統(tǒng)疾病所致，或是與兩者均相關(guān)。筆者認(rèn)為，對(duì)Hp相關(guān)性慢性胃炎的中醫(yī)證候進(jìn)行研究時(shí)，除對(duì)西醫(yī)“病”層面的影響因素加以排除之外，還要考慮到有可能對(duì)中醫(yī)“證”產(chǎn)生影響的因素，并加以排除。

2 四診信息的獲取

中醫(yī)對(duì)“證”的辨識(shí)主要源于對(duì)四診信息的分析。目前在中醫(yī)證候研究中，病例觀察表(CRF)是最常用的一種獲取患者四診信息的方法。就Hp相關(guān)性慢性胃炎的中醫(yī)證候研究而言,CRF量表的使用存在以下2個(gè)值得反思的問題。

2.1CRF量表的制定CRF量表的制定一般是先進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，從中抽取相關(guān)證型及癥狀、體征，結(jié)合相關(guān)指南制定初步的CRF量表，經(jīng)專家審核、修改并完成。不論是文獻(xiàn)回顧,還是各種指南，或是專家審核，反映的都是部分學(xué)者的觀點(diǎn)。受學(xué)識(shí)、師承、經(jīng)驗(yàn)等影響，即使對(duì)于同一疾病，不同學(xué)者關(guān)注的癥狀和體征，以及對(duì)癥狀和體征所反映的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)都有差異。也就是說，學(xué)者對(duì)于Hp相關(guān)性慢性胃炎四診信息的獲取及其含義的判斷具有個(gè)體差異。

從既往的文獻(xiàn)報(bào)道來看，認(rèn)為Hp感染與濕、熱關(guān)系密切者，往往更關(guān)注能夠反映濕和熱的癥狀和體征，而認(rèn)為Hp感染與脾虛關(guān)系密切者則更關(guān)注能夠反映脾虛的癥狀和體征。而且不論是文獻(xiàn)回顧，還是相關(guān)指南，都存在前述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)是否嚴(yán)格的問題。顯然，這種基于部分學(xué)者經(jīng)驗(yàn)的CRF量表能否客觀、準(zhǔn)確、全面地獲取Hp相關(guān)性慢性胃炎在自然狀態(tài)下的四診信息，是值得思考的。

2.2 癥狀組合模式CRF量表的制定多參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]、《中醫(yī)病證分類與代碼》[6]以及《中醫(yī)證候辨證規(guī)范(修訂版)》[7]、《中醫(yī)證候規(guī)范》[8]、《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》[9]等相關(guān)規(guī)范或指南。這些規(guī)范和指南，基本都采用了“主癥+次癥”或“必然癥+或然癥”的模式來對(duì)某一證型進(jìn)行表述和診斷。

通過對(duì)既往研究的回顧，筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究在制定CRF量表時(shí)，也采用了上述癥狀組合模式，正如有關(guān)學(xué)者所指出“由于疾病的性質(zhì)和傳變規(guī)律的自身差異，相同的‘證’在論治時(shí)亦顯然受著這些不同疾病的自身變化規(guī)律的約束，伴隨著疾病的不同，其主、次癥也隨之發(fā)生變化”[10]。也就是說，就同一疾病而言，處于不同階段的患者，其主、次癥也在發(fā)生變化。 例如，表現(xiàn)為肝郁脾虛證的Hp相關(guān)性慢性胃炎患者，由于所處階段以及患者自身的差異，存在著肝郁與脾虛的側(cè)重不同。如果進(jìn)一步考慮，患者除了患Hp相關(guān)性慢性胃炎之外，還有可能患有其他疾病，而這些疾病也會(huì)出現(xiàn)肝郁脾虛證，那么用來表述肝郁脾虛證的“主癥+次癥”或“必然癥+或然癥”的模式就會(huì)有多種，而不只是一種。因此，筆者認(rèn)為基于“主癥+次癥”或“必然癥+或然癥”模式制定的CRF量表必然存在一定的主觀性，難以客觀反映Hp相關(guān)性慢性胃炎患者在自然狀態(tài)下四診信息的分布狀態(tài)。綜上述，筆者以為，應(yīng)充分考慮西醫(yī)“病”與“中醫(yī)”證的對(duì)應(yīng)性，并對(duì)Hp相關(guān)性慢性胃炎患者在自然狀態(tài)下的癥狀、體征等信息進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，再以此為基礎(chǔ)制定CRF量表。

3 環(huán)境、發(fā)病季節(jié)、氣候等對(duì)“證”的影響

有研究表明，Hp相關(guān)性慢性胃炎患者的中醫(yī)證型與發(fā)病季節(jié)有一定關(guān)系[11]。Hp陽性的慢性胃炎患者，除Hp感染之外，環(huán)境、飲食、季節(jié)、氣候、工作習(xí)慣等，都可能對(duì)患者的四診信息產(chǎn)生影響。而“證”的辨識(shí)源于對(duì)四診信息的分析。既往研究考慮較多的是Hp感染對(duì)四診信息的影響，對(duì)環(huán)境、飲食、季節(jié)、氣候等因素考慮較少。故筆者認(rèn)為，在對(duì)Hp相關(guān)性慢性胃炎中醫(yī)證候的研究中，應(yīng)充分考慮到環(huán)境、氣候、發(fā)病季節(jié)等因素對(duì)Hp感染慢性胃炎患者中醫(yī)證候表達(dá)的影響。

4 證型的單一與復(fù)雜

中醫(yī)證候研究多以“證型”為切入點(diǎn)，對(duì)“證型”的數(shù)量、出現(xiàn)頻次以及分布狀況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理要求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理的只能是“單一證型”，而不能是“復(fù)合證型”，但實(shí)際上部分患者卻表現(xiàn)為“復(fù)合證型”。因此，必須對(duì)“復(fù)合證型”進(jìn)行處理。

筆者發(fā)現(xiàn)，在回顧既往研究中，Hp相關(guān)性慢性胃炎各證型的病例數(shù)總和均與納入病例數(shù)相等。例如燕東等[12]對(duì)396例慢性胃炎患者Hp感染及病理與中醫(yī)辨證之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，其中肝胃不和證87例、脾胃虛弱證(含虛寒)70例、脾胃濕熱證71例、胃陰不足證57例、胃絡(luò)瘀阻證48例、脾虛氣滯證63例，合計(jì)396例，與收集患者數(shù)相符。對(duì)此,有以下3種可能:Hp相關(guān)性慢性胃炎患者均表現(xiàn)為單一證型；燕氏所收病例均為單一證型，其余病例未予收錄；對(duì)兼夾證未予關(guān)注。在上述3種可能中，第1種顯然與臨床實(shí)際不符;第2種的研究結(jié)果是準(zhǔn)確的，但人為舍棄部分病例，致使研究結(jié)果不能全面地反映Hp相關(guān)性慢性胃炎的中醫(yī)證候特點(diǎn)；至于第3種,由于對(duì)兼夾證未予關(guān)注，與臨床實(shí)際不符，其研究結(jié)果自然也失于準(zhǔn)確。因此，既往的研究只是部分反映了Hp相關(guān)性慢性胃炎的中醫(yī)證候分布規(guī)律，對(duì)臨床診療的指導(dǎo)和規(guī)范作用明顯不足。

5 結(jié)語

證候研究的目的是為了揭示研究對(duì)象在自然狀態(tài)下的證候分布規(guī)律和特點(diǎn)，而且任何一種疾病在自然狀態(tài)下都存在“單一證型”與“復(fù)合證型”，雖然前者有利于統(tǒng)計(jì)分析，但其結(jié)果難以反映自然狀態(tài)下的證候分布。近年來，由王永炎院士和朱文鋒教授提出的證候要素的研究方法，在很大程度上解決了上述問題。但到目前為止，相較于以往以“證型”為切入點(diǎn)的研究，對(duì)Hp相關(guān)性慢性胃炎的證候要素進(jìn)行研究者尚不多見。值得注意的是，既往有關(guān)Hp相關(guān)性慢性胃炎的中醫(yī)證候研究在設(shè)立對(duì)照組時(shí)，或是將慢性淺表性胃炎或慢性萎縮性胃炎的Hp陽性與Hp陰性進(jìn)行比較，或是不區(qū)分淺表性胃炎和萎縮性胃炎。但就試驗(yàn)而言，對(duì)Hp相關(guān)性慢性胃炎的中醫(yī)證候演變進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并以此為基礎(chǔ)對(duì)證候演變與疾病病理演變之間的相關(guān)性進(jìn)行研究仍應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)和完善。

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R256.3

A

1003-5699(2013)06-0546-02

2011年國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(91129714)；2012年國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81270466);2010年北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題(JYBZZ-XS061)。

陳潤(rùn)花(1983-),女，博士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病。

*[通信作者] 丁 霞，Tel：010-64286887，E-mail：xiading6@yahoo.com。

2012-11-22)