陸 紅，任健華（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院心胸外科，廣西 梧州 543001）

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）是在患者心臟不停跳的情況下完成冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、患者氣管插管和住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低和輸血少等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)備受推崇[1]。但此類患者大多年齡大、病程長(zhǎng)、病情重、心功能儲(chǔ)備差，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，對(duì)術(shù)后護(hù)理提出更高要求[2]。現(xiàn)將冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)概況、非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)概況

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（也稱作冠脈搭橋術(shù)，CABG）在20世紀(jì) 60年代起源于美國(guó)，經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，整體手術(shù)治療已經(jīng)相當(dāng)成熟。CABG的主要原理是使用自身血管（乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、大隱靜脈等）在主動(dòng)脈和病變的冠狀動(dòng)脈間建立旁路（“橋”），使主動(dòng)脈內(nèi)的血液跨過(guò)血管狹窄的部位直接灌注到狹窄遠(yuǎn)端，從而恢復(fù)心肌血供。是目前治療冠心病的最有效的方法之一。經(jīng)典CABG術(shù)借助體外循環(huán)輔助，主動(dòng)脈阻斷后在心臟停跳狀態(tài)下完成血管吻合，術(shù)野清晰，操作精確，吻合口通暢率高，尤其適用于血管條件較差、病變廣泛彌漫的患者。OPCAB不需體外循環(huán)和完全阻斷主動(dòng)脈，可以提高手術(shù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥（如腦卒中）的發(fā)生，降低病死率。其主要適應(yīng)證包括：高齡、主動(dòng)脈鈣化、腎功能不全、COPD、彌漫性腦血栓、周圍血管疾病和嚴(yán)重左心功能不全等[3-4]。目前禁忌證僅限于伴隨瓣膜疾病、室間隔穿孔、心內(nèi)血栓形成和嚴(yán)重的心律失?；颊遊1]。對(duì)體外循環(huán)具有高風(fēng)險(xiǎn)的患者選擇OPCAB收益最大[3]。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理：OPCAB術(shù)前、術(shù)后抑郁焦慮狀態(tài)分別為21%及46.6%，發(fā)生率較高[5]。許多研究表明[6]：焦慮和抑郁可降低患者的痛閾及耐痛閾，干預(yù)麻醉和手術(shù)效果，嚴(yán)重影響OPCAB患者術(shù)后的病情恢復(fù)。規(guī)范而有針對(duì)性的心理護(hù)理措施不但可以有效改善急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并抑郁癥患者的抑郁癥狀，而且能夠顯著降低患者心血管事件再發(fā)和心源性猝死的概率[7]。護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)與患者接觸，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者的心理變化、焦慮的原因，耐心解釋患者提出的問(wèn)題，以消除患者緊張和恐懼心理，增強(qiáng)自信心。同時(shí)使患者做好角色轉(zhuǎn)換，積極配合治療[2]。指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)，建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，充分發(fā)揮家庭支持以及朋友、同事、社會(huì)團(tuán)體等的支持作用，鼓勵(lì)家屬、親友經(jīng)常探視，給予情感支持與照顧[8]。在病房常規(guī)心理護(hù)理基礎(chǔ)上，手術(shù)室護(hù)士做好術(shù)前訪視，并以多媒體教材在訪談過(guò)程中對(duì)于患者不易理解或不能形象說(shuō)明的問(wèn)題，使患者一目了然，更易理解，消除疑慮更好地配合手術(shù)[9]。

2.2 呼吸道準(zhǔn)備：圍手術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練的意義就在于通過(guò)指導(dǎo)患者練習(xí)，使患者建立有效的呼吸型態(tài)，掌握正確的咳嗽、咯痰方法，以預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥[10]。深呼吸的方法：分為坐位練習(xí)胸式呼吸和平臥位練習(xí)腹式呼吸，2～3次/d，15 min/次左右，術(shù)前1周開(kāi)始進(jìn)行，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如吹氣球、爬樓梯等以增加肺活量[11]。有效咳嗽的方法：先做深呼吸2次后，再做深而慢的吸氣稍憋氣2 s（這是聲帶關(guān)閉，膈肌抬高，增強(qiáng)胸內(nèi)壓），然后放松喉部肌肉張口伸舌連續(xù)咳嗽2、3聲[12]。長(zhǎng)期吸煙史是術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素，要求吸煙者術(shù)前至少戒煙2周。另外，給予氧氣吸入，3次/d，1 h/次，改善心肌缺氧狀態(tài)[13]。注意保暖，保持口腔清潔，防治上呼吸道感染。

2.3 飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者身高、體重計(jì)算每天所需熱量，制定營(yíng)養(yǎng)食譜。冠心病患者常合并有糖尿病，對(duì)合并糖尿病患者應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)合理的飲食。術(shù)前進(jìn)低脂低鹽糖尿病飲食，因冠心病者多合并脂納潴留，應(yīng)限制脂肪特別是動(dòng)物脂肪攝入，多食可以降低血液黏稠度的食物，如蔥、姜、木耳等，避免食用含糖量高的食物及水果[11]。

2.4 皮膚準(zhǔn)備：備皮范圍前胸至雙側(cè)腋后線，剃凈汗毛避免損傷皮膚，術(shù)前晚沐浴，更衣，更換床單。大隱靜脈將用作旁路材料，術(shù)前避免損傷和炎性反應(yīng)，禁忌下肢靜脈推注。備皮范圍以前胸至雙側(cè)腋后線，上起頜下，下至雙足，剃凈汗毛避免損傷皮膚，做好皮膚準(zhǔn)備[14]。

2.5 腸道準(zhǔn)備：并給予番瀉葉等緩瀉劑促使患者排便2～3次，或術(shù)前當(dāng)晚肥皂水灌腸1次，使患者排空腸道，防止術(shù)后腹脹及減術(shù)后內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 呼吸道管理

3.1.1 呼吸支持：呼吸機(jī)潮氣量不應(yīng)設(shè)置過(guò)大，一般按6～8 ml/kg設(shè)置，呼吸頻率10～20次/min，吸呼比為1:2。注意觀察患者有無(wú)煩躁或表情淡漠等腦缺氧征象，保持血氧飽和度97%以上，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。護(hù)士每15～30 min聽(tīng)診1次肺部情況，要嚴(yán)格掌握吸痰的指征及時(shí)間，避免盲目吸痰，做到有痰才吸。吸痰前后給予2 min純氧吸入，吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，以減少吸痰所致的缺氧[15]。患者情況允許，應(yīng)及時(shí)拔除氣管插管，給患者鼻導(dǎo)管吸氧3～4 L/min。早期拔管可以改善血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)可使患者及早咳嗽，促進(jìn)痰液排出，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但應(yīng)嚴(yán)格拔管指征[15-16]。

3.1.2 排痰護(hù)理：開(kāi)胸手術(shù)本身創(chuàng)傷較大，術(shù)中插管，術(shù)后呼吸輔助呼吸，切口及胸腔，心包引流管等因素的刺激使患者不敢深呼吸和咳嗽排痰，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較高。拔出氣管插管后，協(xié)助患者半臥位，或視患者情況盡早下床，使膈肌下降，增加肺的順應(yīng)性，防止肺部并發(fā)癥[17]。給予霧化吸入，3次/d，15～20 min/次，加強(qiáng)翻身拍背，24～72 h內(nèi)每2小時(shí)鼓勵(lì)患者按術(shù)前呼吸訓(xùn)練方法做深呼吸及有效排痰，術(shù)后第2天常規(guī)拍床邊像，了解肺部情況，若出現(xiàn)胸腔積液或肺不張等情況，及時(shí)處理。

3.2 維持循環(huán)穩(wěn)定

3.2.1 血壓監(jiān)測(cè)：冠心病患者術(shù)前多有高血壓病史，術(shù)后早期血壓常表現(xiàn)為應(yīng)激增高，波動(dòng)較大，嚴(yán)重影響心肌灌注，增加左心室射血阻力，使心肌耗氧增加[17]。如果血壓過(guò)高可引起出血、吻合口破裂，血壓過(guò)低則影響腦、腎血流量灌注和移植血管的通暢。術(shù)后常規(guī)持續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，15～30 min記錄1次，必要時(shí)隨時(shí)記錄。按醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，使用心肌正性肌力藥物多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收縮力，提高心排量。早期使用硝酸甘油0.1～1μg/（kg·min）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。一般患者應(yīng)維持血壓在（100～120）/（60～80）mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）[17]。合并高血壓者術(shù)后血壓要求血壓控制在不低于術(shù)前血壓的20～30 mm Hg，心率控制60～80 次/min，以避免增加心肌氧耗量，防止心臟舒張期縮短而影響每搏輸出量和冠狀動(dòng)脈灌注血量。術(shù)后可根據(jù) CVP的高低進(jìn)行補(bǔ)液和使用強(qiáng)心利尿，血管活性藥物，保持 CVP 8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），防止低容量性低心排[18]。

3.2.2 心電監(jiān)護(hù)：OPCABG患者由于術(shù)中大量利尿、血容量不足、術(shù)后疼痛、缺氧等易出現(xiàn)心律失常[15]。給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，選擇R波向上，P波清晰的導(dǎo)聯(lián)，觀察有無(wú) S-T和T波的改變，并與術(shù)前對(duì)照，可及早發(fā)現(xiàn)心肌缺血及早期心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、及術(shù)后各種心律失常的發(fā)生[18]。為預(yù)防和及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，血鉀控制在4.0～4.5 mmol/L[19]。密切觀察心率的變化，嚴(yán)格控制心率60～80次/min。在心功能不全時(shí)心率控制在100次/min為宜。因?yàn)樾穆蔬^(guò)快可增加心肌耗氧，同時(shí)心臟舒張期縮短，影響冠狀動(dòng)脈的血液灌注[18]。

3.3 引流管護(hù)理：術(shù)后常規(guī)留置心包、縱隔引流管，采用持續(xù)低負(fù)壓吸引。記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化1次/h，每30分鐘需擠壓引流管1次以確保其通暢。如術(shù)后2 h引流液＞500 ml，或第1小時(shí)引流＞10 ml/kg；連續(xù)引流液＞200 ml/h不減少者，提示有活動(dòng)性出血；如引流液多而突然減少或完全消失，中心靜脈壓進(jìn)行性升高和血壓下降，心律增快，煩躁等應(yīng)高度懷疑心包填塞可能，須立即通知醫(yī)生，一旦確診立即做好二次開(kāi)胸準(zhǔn)備工作[2]。

3.4 疼痛護(hù)理：OPCAB手術(shù)后可因切開(kāi)胸骨造成傷口疼痛；引流管對(duì)胸膜的刺激造成胸痛[19]；手術(shù)獲取乳內(nèi)動(dòng)脈過(guò)程中對(duì)肋間神經(jīng)的損傷，造成前胸的燒灼樣疼痛，各種疼痛均可影響患者心理、休息、排痰、傷口愈合等[20]。護(hù)理人員應(yīng)注意傾聽(tīng)患者主訴，判斷疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間。應(yīng)適時(shí)鎮(zhèn)靜止痛，保證患者充分休息，以避免冠狀動(dòng)脈痙攣加重心肌缺血。及時(shí)應(yīng)用止痛藥物鎮(zhèn)痛治療。病情允許，盡早拔除體內(nèi)各種管道，以減輕不適?？人詴r(shí)壓住胸部切口，以減輕患者疼痛。在護(hù)理過(guò)程中注意引流管的固定，防止護(hù)理過(guò)程中牽、拉、頂?shù)葎?dòng)作刺激引流管加重患者痛苦。協(xié)助做好患者生活護(hù)理，指導(dǎo)患者用松弛法、聽(tīng)音樂(lè)、看雜志、和家屬聊天轉(zhuǎn)移注意力。

3.5 術(shù)側(cè)下肢護(hù)理：采用大隱靜脈、左乳內(nèi)動(dòng)脈作為血管移植物的患者。術(shù)后用彈力繃帶自下而上均勻加壓包扎術(shù)側(cè)肢體，可抵消腿部組織增加的靜脈壓，以降低靜脈壓而促進(jìn)靜脈血回流，同時(shí)抬高患肢20°～30°，使其處于功能位[12]。指導(dǎo)患者在床上主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以加快靜脈血流速度減輕水腫，預(yù)防深靜脈栓塞，使用梯度壓力襪的同時(shí)，適當(dāng)抬高患肢，并結(jié)合預(yù)防性抗凝藥物、祛聚治療（如低分子肝素、腸溶阿司匹林等），可顯著減少下肢深靜脈血栓形成的可能性，同時(shí)避免了危險(xiǎn)的肺栓塞并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

3.6 血糖的監(jiān)測(cè)：冠心病患者常合并有糖尿病，手術(shù)本身亦可導(dǎo)致血糖應(yīng)激性升高。血糖過(guò)高，可導(dǎo)致酮癥昏迷、電解質(zhì)紊亂及一系列代謝紊亂，亦可影響刀口愈合；血糖過(guò)低，可導(dǎo)致腦細(xì)胞能量代謝障礙，出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡和昏迷。因此，術(shù)后必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的變化，保持其穩(wěn)定[11]。給予間斷監(jiān)測(cè)血糖濃度，必要時(shí)每小時(shí)檢測(cè)一次，根據(jù)血糖值情況，選擇胰島素泵、皮下注射、口服藥等方法，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，控制血糖至6～11 mmol/L。

3.7 康復(fù)護(hù)理：OPCAB是創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，術(shù)后對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力有很大的影響，而未經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練大隱靜脈移植血管易血栓形成繼而再狹窄。護(hù)士根據(jù)患者的病情，鼓勵(lì)并幫助患者制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以降低血糖，增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體抵抗感染的能力。拔除氣管插管后協(xié)助床上肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)出病房后鼓勵(lì)下床活動(dòng)，活動(dòng)量應(yīng)根據(jù)患者心功能評(píng)定，指導(dǎo)床旁站立，床旁活動(dòng)，離床活動(dòng)，5～10 min/次，1 d活動(dòng)4～6次，患者活動(dòng)后無(wú)自覺(jué)心悸，氣促等不適，可逐漸增加活動(dòng)量，延長(zhǎng)活動(dòng)的時(shí)間，10～20 min/次 增加活動(dòng)次數(shù)，6～8次/d，活動(dòng)原則為保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率是靜息時(shí)心率的1.2～1.5倍以內(nèi)。

3.8 出院指導(dǎo)：冠心病發(fā)生是由于不科學(xué)的生活習(xí)慣及糖尿病、高血壓、高血脂等疾病引起，重建科學(xué)的生活方式十分重要。指導(dǎo)患者戒煙、戒酒，低脂、低鹽、低熱量、高蛋白飲食，限制含糖物質(zhì)的攝入；不食動(dòng)物內(nèi)臟等高膽固醇食物，多飲鮮奶；遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服用擴(kuò)冠、抗凝、降壓等藥物治療；時(shí)返院復(fù)查治療復(fù)查血脂、血糖，以縮短術(shù)后恢復(fù)期，提高早期生存質(zhì)量。

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