朱倍紅，沈偉曄

（上海市第八人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，上海 200235）

肺癌是最常見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，1996年WHO報(bào)告肺癌是癌癥死亡的第一原因［1］。在我國(guó)，肺癌的發(fā)病率逐年增高，是導(dǎo)致患者死亡的主要惡性腫瘤之一。晚期肺癌患者由于疾病長(zhǎng)期的慢性消耗、腫瘤的廣泛轉(zhuǎn)移導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂，患者無(wú)論從心理還是生理上都忍受著巨大的痛苦。如何為這些患者提供全面的身心照顧和支持，減輕其痛苦，提高他們的生活質(zhì)量是臨床護(hù)理工作亟待解決的問(wèn)題。舒適護(hù)理模式是一種整體的、個(gè)體的、創(chuàng)造性的護(hù)理模式，它使人們?cè)谏怼⑿睦?、社?huì)、靈魂上達(dá)到最愉快的狀態(tài)，降低其不愉快的程度［2］。為此，許多臨床護(hù)理工作者嘗試將舒適護(hù)理模式應(yīng)用于晚期肺癌患者的護(hù)理中，通過(guò)對(duì)患者生理、心理等方面實(shí)施舒適護(hù)理干預(yù)措施，使患者在感受到舒適的同時(shí)，心理上獲得滿足和安全感，不適的癥狀得到減輕和控制，從而有效提高了患者的生活質(zhì)量。本文現(xiàn)將舒適護(hù)理模式在晚期肺癌患者護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 舒適護(hù)理模式的概念

1.1 舒適護(hù)理理論背景 早期南丁格爾強(qiáng)調(diào)的病房應(yīng)空氣新鮮，環(huán)境應(yīng)安靜清潔，形成了舒適護(hù)理的萌芽。1995年KoIcaba將舒適護(hù)理從實(shí)踐上升到理論，提出舒適護(hù)理理論，認(rèn)為舒適護(hù)理應(yīng)作為整體護(hù)理藝術(shù)的過(guò)程和追求結(jié)果。1998年，蕭豐富提出“蕭氏雙C護(hù)理模式 （蕭氏舒適護(hù)理模式）”，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員應(yīng)以患者的舒適為考慮重點(diǎn)，使護(hù)理實(shí)踐和研究更注重患者的舒適感受［3－4］。

1.2 舒適護(hù)理內(nèi)涵 通過(guò)生理、心理、社會(huì)和精神舒適這四方面的舒適護(hù)理干預(yù)措施使患者在生理、心理、社會(huì)、信仰上達(dá)到最愉快的狀態(tài)［5－6］。

2 舒適護(hù)理模式在晚期肺癌患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

White等在1999年對(duì)喬治亞州、弗吉尼亞、華盛頓和威斯康辛州的腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)的會(huì)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)舒適護(hù)理在臨終患者中經(jīng)常得到使用。我國(guó)近年來(lái)在肺癌、肝癌患者的護(hù)理中也開(kāi)始應(yīng)用舒適護(hù)理模式，取得了一定的效果，如一定程度上緩解了患者的疼痛，幫助解決了患者部分心理、社會(huì)、精神問(wèn)題，提高了患者的生活質(zhì)量等。

2.1 生理舒適的護(hù)理 生理舒適主要是指身體的感覺(jué)，包括環(huán)境的溫度、濕度、光線、音響以及患者飲食、睡眠，疼痛等方面的舒適感覺(jué)。

2.1.1 環(huán)境、飲食、睡眠方面的舒適護(hù)理 有學(xué)者［2，7］提出，安排患者入住單人病房，保持病室安靜，環(huán)境清潔，通風(fēng)良好，室內(nèi)溫度保持在18～25℃，濕度50%～60%，各項(xiàng)操作護(hù)理集中進(jìn)行，盡量避免打擾患者，患者家屬陪護(hù)在患者身邊。針對(duì)晚期患者食欲差的情況，研究［2，4，8］發(fā)現(xiàn)，可口、易消化且色、香、味搭配合理的飲食有利于增加患者的營(yíng)養(yǎng)和維生素?cái)z入。薛鳳英等［9］通過(guò)評(píng)估患者睡眠模式，了解其生理節(jié)奏，盡力將治療護(hù)理集中在適宜時(shí)段進(jìn)行，同時(shí)針對(duì)患者多夢(mèng)易醒、睡眠質(zhì)量差等問(wèn)題，指導(dǎo)患者睡前喝牛奶，并采取病室使用光線柔和的照明燈具、隔絕噪聲、給予安眠藥等措施，從而幫助患者提高睡眠質(zhì)量。

2.1.2 疼痛的護(hù)理 萬(wàn)杰等［10］研究發(fā)現(xiàn)，晚期癌癥患者癌性疼痛的發(fā)生率高達(dá)60%～70%，且多為中度及重度疼痛。林慧蓮等［11］研究指出，護(hù)士可通過(guò)實(shí)施放松分散療法和注意力轉(zhuǎn)移等非藥物止痛方法幫助患者減輕疼痛，同時(shí)護(hù)士需做好疼痛評(píng)估，嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑采取三階梯止痛法 （從少侵入性／低危險(xiǎn)性逐步上升到高侵入性／高危險(xiǎn)性的步驟 ）指導(dǎo)患者用藥，一旦發(fā)生不良反應(yīng)須及時(shí)通知醫(yī)生采取相應(yīng)處理措施。

2.1.3 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 丁蓮英等［12］研究發(fā)現(xiàn)，晚期肺癌患者因呼吸道分泌物增多致呼吸道阻塞已成為病死的主要原因。應(yīng)幫助患者采取正確的呼吸道濕化方式（用糜蛋白酶1支 ＋ 肝素100mg＋生理鹽水3.8ml＋5%NaHCO34ml＋10%NaCl 1ml＋慶大霉素8萬(wàn)U＋酚磺乙胺0.5g霧化吸入，1次／8h），同時(shí)早期實(shí)施胸壁叩擊和胸壁加壓咳嗽排痰的胸部物理療法以及有效的吸痰（無(wú)菌操作，吸痰動(dòng)作輕柔，吸痰管插入氣管內(nèi)深度30cm，吸痰時(shí)負(fù)壓保持在80～150mmHg），以改善患者的胸悶、氣短、咳嗽、咳痰等癥狀［10］。有學(xué)者［13－15］指導(dǎo)患者采取舒適的半臥位或高坐臥位，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸和有效地咳嗽，從而保證足夠的氧氣吸入（鼻導(dǎo)管吸入氧氣，2～4L／h）。

2.1.4 基礎(chǔ)護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理是為患者實(shí)施舒適護(hù)理最直接的方法［2］。晚期肺癌患者常因細(xì)菌、病毒侵襲，自身抵抗力低下導(dǎo)致發(fā)熱。嚴(yán)凌花等［6］提出，護(hù)理人員應(yīng)保持病室清潔衛(wèi)生，定期清潔消毒，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)做好手消毒工作。范夢(mèng)云［14］指出，需密切觀察發(fā)熱患者的體溫，患者出現(xiàn)低熱或中等程度發(fā)熱時(shí)，應(yīng)多喝溫開(kāi)水并輔助溫?zé)崴猎?；高熱時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)液、溫水擦浴、多喝溫開(kāi)水，必要時(shí)使用解熱鎮(zhèn)痛藥物。晚期肺癌患者因疾病的長(zhǎng)期折磨，大多消瘦呈現(xiàn)惡病質(zhì)，容易發(fā)生壓瘡。劉書(shū)哲等［15］報(bào)道提出，應(yīng)幫助患者定時(shí)翻身，經(jīng)常按摩受壓部位，必要時(shí)應(yīng)用橡膠氣圈、氣墊床等；當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷、呼吸困難等情況而導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)食時(shí)要做好口腔護(hù)理，根據(jù)口腔pH值的測(cè)定結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)氖谝菏冢?%硼酸液、2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水等；對(duì)排尿不暢或尿失禁者給予留置導(dǎo)尿，每天更換尿袋，會(huì)陰護(hù)理2次／d，每1～2周更換1次導(dǎo)尿管。

2.1.5 局部血管護(hù)理 靜脈穿刺應(yīng)選擇粗直血管，從四肢遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行注射。經(jīng)常更換穿刺的靜脈，以便讓穿刺過(guò)的血管有充分的恢復(fù)時(shí)間?；颊呋熎陂g，護(hù)理人員應(yīng)每半小時(shí)左右巡視患者1次，一旦發(fā)現(xiàn)藥液外滲需及時(shí)處理，如立即停止輸液，回抽皮下滲液，用50%硫酸鎂濕敷等。

2.1.6 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 患者因化療出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等不適時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者少食多餐，食物清淡易消化，多吃新鮮水果、蔬菜。及時(shí)清理嘔吐物，定時(shí)通風(fēng)換氣，保持床單位和衣褲清潔，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止吐藥物。

2.1.7 骨髓抑制護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象，減少探視，每日紫外線消毒病室，保持環(huán)境清新。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免呼吸道感染。

2.1.8 脫發(fā)護(hù)理 每天晨晚間護(hù)理及時(shí)掃凈脫發(fā)，減少脫發(fā)對(duì)患者造成的不良刺激，幫助患者準(zhǔn)備假發(fā)、帽子等，以維護(hù)其形象［15］。

2.2 心理舒適的護(hù)理 心理舒適指心理感覺(jué)，包括安全感、滿足感、尊重感等。晚期肺癌患者伴隨著呼吸功能的逐漸減退，以及疼痛的折磨，常出現(xiàn)焦慮、恐懼、失眠、自殺傾向等心理反應(yīng)［16］。有研究［17］表明，65.0%的患者希望醫(yī)護(hù)人員能盡一切辦法搶救治療，并渴望治愈疾病，重新正常生活；40.0%的患者希望盡可能地延長(zhǎng)生命；55.0%的患者希望醫(yī)護(hù)人員采取措施減輕肉體上的痛苦；近70.0%的患者希望親人陪伴在身邊，并希望有一個(gè)安靜舒適的病房環(huán)境；只有10.0%的患者希望停止救治和采取醫(yī)學(xué)手段加快死亡；還有極少數(shù)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出過(guò)高的要求，而且其要求也比較反復(fù)無(wú)常。為此，臨床護(hù)理工作者應(yīng)利用各種溝通方式為患者提供心理疏導(dǎo)。在患者入院時(shí)，護(hù)士主動(dòng)向其介紹病室環(huán)境和主管醫(yī)生、主管護(hù)士，消除患者的陌生感和緊張感，指導(dǎo)患者家屬在精神和生活上給予患者支持。通過(guò)語(yǔ)言及傾聽(tīng)、手勢(shì)、觸摸等非語(yǔ)言溝通技巧和患者交流，讓患者把負(fù)面情緒發(fā)泄出來(lái)，從而提供有效的心理疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。還可運(yùn)用音樂(lè)療法舒緩患者及陪護(hù)家屬的焦慮、壓抑情緒，改善患者的心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量［7，9，16］。同時(shí)，護(hù)理人員親切的言談、穩(wěn)重的舉止、大方得體的裝扮以及嫻熟規(guī)范的操作有助于增加患者的感覺(jué)舒適度，使患者在心理上對(duì)護(hù)士產(chǎn)生安全感和信任感［4，7］。

2.3 社會(huì)舒適的護(hù)理 社會(huì)舒適包括人際、家庭、學(xué)校、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)等社會(huì)關(guān)系方面的舒適。吳育云等［4，7］不定期與患者親人、朋友、單位等進(jìn)行聯(lián)系，尋求患者的社會(huì)支持系統(tǒng)。通過(guò)患者家屬的陪伴和親友的探視為患者提供精神和情感方面的支持，滿足其愛(ài)與歸屬的需要。

2.4 靈性舒適的護(hù)理 靈性舒適指宗教信仰方面的舒適感。薛鳳英等［9］指出，護(hù)士應(yīng)尊重患者的信仰，保護(hù)其隱私權(quán)。對(duì)于臨終患者應(yīng)最大限度地給予幫助，滿足患者交代后事、進(jìn)行宗教性遺體告別儀式等［18］意愿，使患者能無(wú)痛苦、安詳舒適地結(jié)束生命，提高患者臨終階段的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

晚期肺癌患者多承受著呼吸困難、疼痛、高熱、惡液質(zhì)等痛苦，生活質(zhì)量較低。臨床護(hù)理人員通過(guò)舒適護(hù)理模式對(duì)晚期肺癌患者的生理、心理、社會(huì)各方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提供舒適護(hù)理支持，有利于降低患者的癌痛程度，緩解呼吸困難等不適癥狀，減輕了焦慮、恐懼等負(fù)面情緒對(duì)患者的心理影響，從而達(dá)到提高患者的生活質(zhì)量的目的。舒適護(hù)理是整體護(hù)理的延伸，完善了整體護(hù)理的內(nèi)涵，使整體護(hù)理得到更深入的開(kāi)展，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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