余桂英，侯明君

（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 日間病房，上海 200433）

骨是腫瘤轉移的常見部位，患者一旦出現(xiàn)骨轉移，常常發(fā)生難以忍受的疼痛，癌性疼痛30%～85%由骨轉移引起［1］，是腫瘤患者最常見卻又最難控制的癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量。癌性骨痛是最為復雜的疼痛綜合征，目前我國每年遭受癌性骨痛患者大約在100萬［2］，良好的護理是保證有效鎮(zhèn)痛的重要環(huán)節(jié)。為此，從2009年開始，我們一直在探索對癌性骨痛患者護理，現(xiàn)歸納總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 方便性抽樣選擇2009年1月至2011年12月在長海醫(yī)院腫瘤科治療的惡性腫瘤骨轉移伴疼痛的患者30例，所有病例均經病理學檢查，確診為各種惡性實體腫瘤，并經X線／CT／MRI等檢查明確診斷有骨轉移。其中：男16例，女14例；年齡32～83歲，平均（62.09±11.33）歲；乳腺癌11例，前列腺癌9例，甲狀腺癌、淋巴瘤、腸癌各2例，肺癌、鼻咽癌、胃癌、多發(fā)性骨髓瘤各1例。所有患者均為住院患者，入院時采用長海痛尺［3］對患者進行疼痛評估：8例患者疼痛評估為9～10分，12例患者疼痛評估為7～8分，10例患者疼痛評估為5～6分，入院后給予阿片類藥物（鹽酸羥考酮控釋片）聯(lián)合骨溶解抑制劑治療。

1.2 治療結果 患者疼痛均得以有效緩解，其中20例患者疼痛評估為0分，5例患者疼痛評估為1～2分，3例患者疼痛評估為3～4分，2例患者疼痛評估為5～6分。住院期間無壓瘡及病理性骨折發(fā)生。

2 護理

2.1 加強對疼痛?？漆t(yī)護人員的配備 本病區(qū)配備經過專業(yè)培訓和考核的疼痛專職醫(yī)生和專職護士各1名，病區(qū)走廊內愛心墻貼有疼痛專職醫(yī)生及專職護士照片，疼痛患者及家屬隨時可以向其詢問有關疼痛的知識和解決辦法。

2.2 對疼痛進行標志 疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓的第五大生命體征，護理人員應做好疼痛的各種標志，包括體溫單和科日志欄等處。疼痛程度可以用曲線表現(xiàn)出來；根據(jù)患者疼痛程度定時檢測并記錄：4次／d（疼痛評分≤6分）；2次／d（疼痛評分3～5分），評估時間同測體溫，連續(xù)監(jiān)測3d，當疼痛評分為≤2分時停測；有長期口服止痛藥患者，疼痛評估為0分，應每日14：00監(jiān)測1次。有暴發(fā)痛患者隨時進行評估。入院評估表上有疼痛評估工具即長海痛尺，以幫助患者進行入院首次疼痛評估。

2.3 對患者進行疼痛的教育 發(fā)放疼痛評估工具、有關癌痛知識的小冊子，由疼痛專職護士每月在病房內開展1次小講座。加強對患者有關癌痛知識的宣教，糾正患者懼怕阿片類藥物產生依賴的錯誤觀念［6］，同時將有關疼痛評估、癌痛治療方法、藥物的選擇、用藥的方法、注意事項及其緩解疼痛的常識告知患者及家屬。在做好疼痛效果的觀察和服藥指導的同時，注意觀察止痛藥物的不良反應，如便秘、尿潴留、惡心、嗜睡和瘙癢，當神經性中毒時還會出現(xiàn)幻覺、譫妄、肌肉顫動和感覺異常等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應立即匯報醫(yī)師及時處理［7］。同時，還可請經歷過疼痛而目前無疼痛的患者現(xiàn)身說教，以增加現(xiàn)患者對治療的信心。幫助患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，合理規(guī)范用藥，有效控制疼痛。

2.4 骨相關事件的護理 治療骨痛的同時須預防病理性骨折。向患者講解可能發(fā)生骨折的危險，如何避免及自我保護的方法，如勿用力提物或高舉，穿平底防滑鞋，行走輕慢、勿奔跑，以防摔倒骨折；如有溶骨損害的患者，應限制活動，臥床休息，指導正確體位，給患者翻身時避免推、拉、拽，在同一水平成軸線翻身。僅有骨質疏松而無骨質破壞，指導患者適當鍛煉，增強活動能力，提高生活質量。頸椎轉移者，應戴頸托固定；腰椎轉移者戴上腰托，佩戴頸托、腰托，有制動和保護脊柱、以增強腰椎穩(wěn)定性作用，避免脊神經受損，預防呼吸窘迫［4］。

2.5 骨溶解抑制劑（雙磷酸鹽藥物）的護理 雙磷酸鹽藥物能有效抑制羥磷灰石的溶解，抑制破骨細胞的活性，阻止骨質的吸收，對癌癥的溶骨性骨轉移有鎮(zhèn)痛作用，并可治療癌癥所致的高鈣血癥，對緩解骨轉移痛的有效率為68%～85%［5］。（1）口服制劑指導：雙磷酸鹽藥物口服劑應空腹或飯前1h以溫開水200ml送服（礦泉水等其他飲料、食物和某些藥物可能降低藥物吸收），服藥時，不得咀嚼或吮吸，整片吞服；服藥后1h內避免躺臥，囑患者保持直立，以免出現(xiàn)食管刺激現(xiàn)象。定期抽血查血清鈣水平及檢測骨密度。（2）靜脈用藥護理：注射劑不能直接靜脈推注，先用滅菌注射用水充分溶解后，稀釋于不含鈣離子的的液體中，在靜脈滴注前30min，酌情遵醫(yī)囑予以消炎痛栓納肛，可以減輕骨溶解抑制劑的不良反應如發(fā)熱、惡心、嘔吐及酸痛。不同雙磷酸鹽藥物靜脈輸注速度不同：帕米磷酸二鈉稀釋于生理鹽水500ml中，緩慢滴注，時間大于4h；唑來膦酸稀釋于生理鹽水100ml中，滴注時間不少于15min。

2.6 加強基礎護理，預防壓瘡發(fā)生 適時更換體位，軸線翻身，保持皮膚清潔、干燥、舒適。但癌性骨痛患者常常伴有全身情況變化，如納差、消瘦、貧血，因害怕疼痛、活動受限、恐懼病理性骨折而拒絕翻身。因此，責任護士與主管大夫共同制定翻身計劃，翻身時重點保護那些骨轉移部位。起床、翻身時應有醫(yī)護人員或家屬的幫助，應保持同一水平線，軸線翻身，動作輕柔、緩慢，不可拖拉。如遇翻身活動誘發(fā)的突發(fā)性疼痛，遵醫(yī)囑立即給予速效嗎啡片口服止痛，盡可能地滿足患者對舒適的需求。

2.7 心理疏導與情感支持 癌性骨痛的患者因病情進展快，情緒異常低落、悲觀、恐懼與孤獨、甚至絕望。因此，護士要有高度同情心，體貼愛護患者，工作認真負責，了解患者的思想負擔，取得患者的信任。在進行各種治療及護理操作時，均應向患者講解清楚，尊重意愿，避免增加患者的痛苦；同時做好家屬心理疏導，使其對患者要關心、耐心和細心，與醫(yī)護人員一起幫助患者樹立堅強的意志和樂觀主義精神。

2.8 家庭延續(xù)性指導 我科由疼痛專職護士在患者出院后繼續(xù)做好家庭隨訪工作，一般采取電話直接聯(lián)系方式。住院期間做好止痛藥物劑量滴定，出院時有電話聯(lián)系卡，叮囑患者在家期間出現(xiàn)疼痛加重、暴發(fā)痛或藥物不良反應時及時聯(lián)系；出院1周內會電話詢問患者疼痛控制程度、藥物不良反應以及其他生活情況；之后約1個月后再次隨訪。

［1］谷銑之，殷蔚伯.腫瘤放射治療學［M］.3版.北京：北京醫(yī)科大學中國醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，2002：1088－1092.

［2］王昆.骨轉移癌痛的機制和治療［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2011，17（12）：706－707.

［3］趙繼軍.疼痛護理學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：26.

［4］Roudier M P，Bain S D，Dougall W C，et al.Effects of the RANKLinhibitor，osteop rotegerin，on the pain and histopathology of bone cancer in rats［J］.Clin Exp Metast，2006，23（324）：1672－1675.

［5］陳曉鐘.骨轉移癌的臨床研究進展［J］.中國腫瘤，2006，15（3）：183－185.

［6］孫燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導原則［M］.北京：北京醫(yī)科大學出版社，2005：20.

［7］湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學［M］.3版.上海：復旦大學出版社，2011：656－936.