吳曉艷，傅巧美

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科，江蘇 南京 210008）

黏液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，約占心外科患者的0.3%［1］。在心臟腫瘤中以良性的心臟黏液瘤為主［2－3］，其中90%的心臟黏液瘤為單發(fā)，位于左心房，少數(shù)位于右心房和左、右心室。雖多為良性病變，但其可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常，體、肺循環(huán)栓塞，甚至猝死，故應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)及手術(shù)。隨著體外循環(huán)心臟直視手術(shù)安全性和人們生活水平的不斷提高，患者及家屬對(duì)心臟病手術(shù)治療的要求不再僅滿足于疾病的治愈，而更追求術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量以及切口瘢痕的美觀，腋下小切口心內(nèi)直視手術(shù)具有胸骨畸形及感染發(fā)生率低、切口隱蔽，瘢痕小，雙上肢下垂可掩蓋創(chuàng)口等優(yōu)點(diǎn)，符合美容觀念，有利于減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。但如果一味以犧牲良好術(shù)野暴露為代價(jià)來追求所謂的小切口往往會(huì)得不償失，甚至不能完全矯治畸形［4－5］。故必須選擇適合的病例，術(shù)前綜合評(píng)估患者，加強(qiáng)溝通，才能取得良好的手術(shù)及美學(xué)效果。2005年3月至2011年12月，我科對(duì)40例左房黏液瘤患者行右腋下小切口摘除術(shù)，效果良好，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理觀察及方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年3月至2011年12月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科收治的原發(fā)性心臟黏液瘤患者40例，其中男15例、女25例，年齡24～70歲，平均（47.5±13.2）歲，病程1個(gè)月至3年。術(shù)前心功能（NYHA）分級(jí)：40例中，Ⅱ級(jí)者29例，Ⅲ級(jí)者7例，Ⅳ者4例。EF 35%～67%，平均（48.1±10.4）%；合并二尖瓣關(guān)閉不全及狹窄14例。

1.2 手術(shù)方法 患者左側(cè)60°～90°臥位，雙上肢自然放于頭側(cè)，皮切口后上緣起自腋中線第3肋間，前下緣止于腋前線第5肋間，切口長(zhǎng)度一般成人在7～10cm。緊靠第4肋骨下緣進(jìn)胸，沿右膈神經(jīng)前2cm縱向切開心包，進(jìn)行主動(dòng)脈及上下腔靜脈插管；全組患者在常溫體外循環(huán)并行或阻斷升主動(dòng)脈下完成手術(shù)，右房－房間隔切口暴露腫瘤，完整切除黏液瘤瘤體及蒂部周圍0.5～1.0cm附著的房間隔或部分房壁組織。同期行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)3例、二尖瓣成形4例，14例同期行三尖瓣成形術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組患者均經(jīng)手術(shù)成功切除，病理檢查證實(shí)為黏液瘤。術(shù)后3～21h脫離呼吸機(jī)，平均5.2h，術(shù)后胸腔引流液量52～760ml，平均（248.0±55.5）ml。術(shù)后平均住院時(shí)間（7.2±1.6）d，術(shù)后并發(fā)癥：腦梗死1例（2.5%），急性下壁心肌梗死1例（2.5%），頻發(fā)室性早搏3例（7.5%），其中1例同時(shí)伴發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯、低心排綜合征2例（5%），經(jīng)處理后均痊愈出院。全組無死亡病例均痊愈出院，隨診患者生存良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 重點(diǎn)評(píng)估“四史”，為診斷及制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù) 了解患者既往有無大咯血、心慌氣短、發(fā)燒、貧血、蕁麻疹等全身表現(xiàn)，有無栓塞引起的偏癱、失語、昏迷以及房顫、室速等心律失常發(fā)生，為判斷病情提供依據(jù)。了解患者平時(shí)習(xí)慣何種體位最為舒適，在轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動(dòng)患者時(shí)，置于患者習(xí)慣的舒適的體位。

2.1.2 加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，做好心理護(hù)理術(shù)前詳細(xì)指導(dǎo)患者科學(xué)合理選擇術(shù)式、介紹治療過程、手術(shù)成功病例及患者需配合事宜，使得患者積極配合手術(shù)。告知患者黏液瘤可隨體位改變、心臟的舒縮而游動(dòng)，阻礙房室孔道時(shí)可導(dǎo)致急性肺水腫、昏厥甚至猝死，應(yīng)遵醫(yī)囑臥床休息。

2.1.3 積極改善心功能為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備 心臟黏液瘤患者術(shù)前心功能差、均有不同程度的充血性心功能衰竭。應(yīng)遵醫(yī)囑強(qiáng)心、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂、控制肺部感染外，靜滴極化液1周，提供心肌能量供應(yīng)，促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，穩(wěn)定細(xì)胞膜，從而減輕心肌缺血后的影響。如果出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓應(yīng)首先考慮為瘤體阻塞瓣口，立即采取頭低腳高位，并配合醫(yī)生做好急救準(zhǔn)備。

2.1.4 嚴(yán)密觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 除觀察患者的神志、瞳孔外，還需觀察周圍動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體活動(dòng)、腹痛等情況，以便及早發(fā)現(xiàn)栓塞、早治療，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后維持血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)［6］術(shù)前即使心功能尚好的患者由于經(jīng)過體外循環(huán)打擊、手術(shù)損傷，可造成體外循環(huán)后心肌收縮無力。本組2例患者發(fā)生低心排，故持續(xù)監(jiān)測(cè)ABP、CVP、LAP、末梢循環(huán)、尿量、血?dú)猓襻t(yī)囑必要時(shí)使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥，還可加用腎上腺素、米力農(nóng)、硝普鈉等藥物一起微量泵靜注［7］。

2.2.2 控制液體入量和速度 由于心腔內(nèi)腫瘤摘除，回心血量增加，早期嚴(yán)格控制入量20～40ml／（kg·d），保持體內(nèi)液體負(fù)平衡，減輕心臟前負(fù)荷維護(hù)心功能。

2.2.3 嚴(yán)密觀察、預(yù)防并積極處理并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)后常見的并發(fā)癥是栓塞和室上性心律紊亂［8］，由于右房及房間隔切口對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)影響較大，術(shù)后心律紊亂率相對(duì)較高，Silverman［9］報(bào)道其發(fā)生率為28%，主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、結(jié)性緩慢心律、心房纖顫等。

2.2.4 預(yù)防栓塞發(fā)生 患者清醒前，每小時(shí)檢查意識(shí)恢復(fù)程度及四肢活動(dòng)能力、瞳孔對(duì)光反映。清醒后，觀察患者對(duì)護(hù)士口令作出的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，考慮栓塞可能，本組患者發(fā)生腦梗死1例，經(jīng)積極治療后痊愈。

2.2.5 密切觀察心電圖，積極處理心律失常 手術(shù)常需切除部分房間隔組織，這可能會(huì)損傷部分傳導(dǎo)束，再加上體外循環(huán)打擊，導(dǎo)致心肌興奮性、傳導(dǎo)性發(fā)生改變，術(shù)中術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重心律失常，出現(xiàn)頻發(fā)性室早，遠(yuǎn)高于一般心臟手術(shù)的發(fā)生率［10］。故術(shù)后需持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。本組患者3例因術(shù)后低鉀導(dǎo)致室性早搏，其中1例同時(shí)伴有房室傳導(dǎo)阻滯，立即靜脈推注鹽酸利多卡因50mg＋5%葡萄糖溶液20ml后，再以0.9%～1.5%的氯化鉀泵入后恢復(fù)竇性心律。Kleman［11］認(rèn)為血球壓積＜15%可造成心內(nèi)膜下明顯缺血。本組患者1例發(fā)生急性下壁心肌梗死，急查血球壓積為35%，故術(shù)后應(yīng)關(guān)注血球壓積的變化。

2.2.6 預(yù)防肺不張 術(shù)后保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，防止管道受壓、扭曲；拔除氣管插管后2h，協(xié)助患者床上坐起拍背咳痰，及時(shí)觀察呼吸音變化，痰液黏稠者在體療前霧化吸入30min以稀釋痰液；每日床旁X線攝片，觀察肺部情況。

2.2.7 加強(qiáng)功能鍛煉 術(shù)后早期對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行上舉、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋的活動(dòng)；肩胛骨進(jìn)行上升、內(nèi)縮、外移、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)；肘關(guān)節(jié)做屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；三個(gè)部位活動(dòng)可同時(shí)進(jìn)行，活動(dòng)的范圍逐步增加。

2.2.8 加強(qiáng)隨訪 文獻(xiàn)［12］報(bào)道，心房黏液瘤復(fù)發(fā)率約為5%～14%，7年隨訪的復(fù)發(fā)率約為5%，故術(shù)后4年內(nèi)每半年1次，4年后每年1次，本組患者隨訪至今均健在。

3 討論

充分評(píng)估，充分做好患者術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。特別是術(shù)前心功能衰竭患者長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥物、低鹽飲食，術(shù)后應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽及支持療法。心臟黏液瘤質(zhì)地脆弱，隨血流擺動(dòng)隨時(shí)可能脫落造成動(dòng)脈栓塞或阻塞瓣膜口導(dǎo)致猝死。因此一經(jīng)確診必須積極對(duì)待及早手術(shù)［13］。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，維持血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；維護(hù)心臟功能嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度和入量；積極防治栓塞和心律失常，是保證患者圍術(shù)期安全、改善其轉(zhuǎn)歸的必要條件。加強(qiáng)溝通，指導(dǎo)患者遵循科學(xué)、合理選擇手術(shù)，保證患者安全的前提下兼顧美觀可有效減少醫(yī)療投訴。圍術(shù)期嚴(yán)密觀察及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，可有效改善患者的預(yù)后，定期隨訪可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高患者的滿意度。

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